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加强检验科与临床沟通，促进检验科与临床科室的共同发展检验科临检组曾琳前言•随着医学科学的发展，医学检验与临床相关学科之间已形成不可分割的相互关系，人们也越来越认识到医学检验在医学领域尤其在医院中的地位。然而要使医学检验在临床中发挥其作用，必需要求检验科工作人员、临床医生、护理人员之间加强紧密联系，加强沟通。一.加强检验科与临床科室沟通的重要意义•2003年国际标准化组织（ISO）颁布的《医学实验室质量和能力的专业要求》（ISO15189）文件中明确指出，医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而要满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者的准备、患者的识别、标本的采集、运送、保存、临床杨品的处理和检验及结果的确认，解释报告及提出建议。据调查80%的沟通是无效的•无效沟通的原因对话不对等沟通技巧生硬主题意思表达不明确沟通所处高度远远不够责任心不够等•检验科要出色的完成任务，并不断发展，离不开临床医师及护士的理解、帮助、支持和参与。加强实验室与临床沟通•有利于高质量检测标本的获得•有利于检验的正确解释和应用•有利于对临床项目意义的深入理解和评价•有利于治疗药物的正确选择•有利于正确制定疾病诊断指标的组合一.与临床科室共同制定危急值的处理和报告制定•表明患者可能处于生命危急状态，此时如果能给予及时的、有效的治疗，则患者的生命有可能得到挽救，实验室与临床的充分沟通，做到患者医生实验室三方满意。血涂片查见变异淋巴10%、查见血液寄生虫、查见原始幼稚细胞、查见细胞明显的毒性改变。脑脊液胸腹水浆膜腔积液等标本查见异常细胞、尿常规检测尿糖+++尿蛋白+++或尿糖和尿酮体同为阳性Rh(D)阴性血型、D-二聚体7500、FDP阳性项目低值高值WBC2.5×109/L30×109/LPLT＜50×109/L＞600×109/LHGB＜50g/L＞200g/LHCT＜15%或＞60%PT30秒APTT40秒FIB＜1.0g/L＞6.0g/LRET＜0.005＞0.060二.要与临床科室共同制定标本的采集程序•标本的采集常常由临床医师和护士执行，实验室较难控制其质量。因此，有必要加强与临床的沟通，说明标本采集对检验结果的影响及其原因，与临床医护人员共同制定标本采集的规范。•患者准备至关重要所谓患者准备就是规划采集标本前的一切行为。采集标本之前，患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施的对标本的质量都至关重要。•例如激动、兴奋、恐惧时Hb↑WBC↑运动后Hb↑劳累、冷热刺激WBC↑服用抗生素使WBC↓Hb↓PLT↓标本采集过程是标本质量的关键环节1.最具：“代表性”时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本2.检出阳性率最高的时间：尿常规宜采取晨尿，因为肾脏浓缩功能，易发现病理成分。3.对诊断最有价值的时间：病毒性感染的抗体检测，在急性期及恢复期采取双份血清标本送检对诊断意义最大。•送检标本是检验与临床沟通的第一环节送检标本的好坏直接影响到分析前阶段，这一阶段的质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要最关键的环节之一。如果这一阶段的不到保证，就会使标本在未送到实验室之前就发生了变异，即使有最好的仪器，最好的方法，检测出的结果也不能客观真实地反映患者当前的病情，甚至可能起误导作用。三.检验科应为临床提供咨询服务•在新的检测项目开展和新设备投入使用前，检验科应举办专题讲座或发放有关宣传资料，特别要着重讲解新开展项目的临床应用、方法原理、影响因素、药物影响和临床意义。工作人员要熟悉新设备的使用原理，提高医生对检验报告的信任度。四.检验科工作人员应加强“临床意识”•“临床意识”是强调检验科工作必须与临床医疗工作相结合的检验医学发展建设的重要理念。检验科工作人员不仅要具备基础医学知识和实验技能，还要学习临床知识，要对走出实验室，与医护人员合作，共同探讨疾病的病因学特点发展规律，病情变化与实验指标的关系。•就检验科工作人员，不能仪器作出什么结果就机械地报告什么结果，应根据质量控制情况分析结果的准确性，排除影响结果的各种因素后，给临床提高可靠地数据。与临床医生沟通的几个问题1.临床医生合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提。不同的疾病有不同的病因，同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现。因此临床医师需对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的病理、生理和药理等因素有较深入的了解。这是检验师与临床医师沟通的首要问题。•2.与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值、临界值、危急值及如何判断分析化验结果。众所周知，参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准，不同检测系统、不同人群、甚至不同地域的参考值都是不同的。•3.与临床医师沟通的第3个问题是需要临床医师认真地完整地填写检验申请单，特别是患者存在有可能干扰检验结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史，以及留取标本与送检标本的时间等。与临床护师沟通的几个问题1.告诉病人做好采集标本前的准备•为了取得准确、可靠的检验结果，必须取得高质量的标本。•高质量的标本是高质量检验的第一步。•为了使检验结果如实地反映病人实际体内情况，要求病人积极配合，但我们必须做到耐心宣传，做好病人的思想工作和告知具体准备事宜。血常规、血流变、血沉标本病人的准备+建议最好在早晨空腹抽血，必要时在进食4—6小时后抽血。–血流变学、血沉检测标本必须空腹采血–各种血细胞在不同生理状态下有不同的变化不同时间对某些项目检测要有明显影响，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。–如在进行RBC、WBC、嗜酸性粒细胞绝对值等参数等计数时，上午、下午波动范围很大。+平静的状态下采血–某些生理因素，如吸烟、进食、运动和情绪激动等，均可影响血液成分。运动对RBC、WBC、Hb测定明显影响，可造成假性升高。•2.按规定的采血量采血•血常规抽血过多,抗凝剂比例不足,导致血液凝集,一些轻微的血液凝集只有部分血小板聚集成群,造成检验结果的偏差,并可引起血液分析仪计数孔的堵塞。如果血少，EDTA的浓度增高中性粒细胞会肿胀、分叶消失，血小板会肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。这一点在使用自动血细胞分析仪时尤为重要。•凝血四项血球压积正常时，严格采血至刻度线！–血液与抗凝剂按9：1比例混合，实际是指抗凝剂与正常压积血浆之间的比例而言。–应根据患者红细胞比积(Hct)状况调整抗凝剂用量。红细胞比积大于60%或小于30%都可能得出错误的实验结果–抗凝剂与血液比例对结果的影响红细胞压积（%）抗凝剂：血液PT（秒）451：911.7451：518.7采血位置问题–在各种留置的通道内采血稀释抗凝剂污染通道内液体干扰测定–——充分了解可能存在的污染，了解各预留口的作用及液体流向血液透析装置其它输液器肝素帽中心静脉插管留置通道3.注意采血位置问题PT：14.2s↑INR：1.17RFIB：2.278g/LAPTT：79.1s↑↑TT：67.2s↑↑患者凝血功能检查：致电临床医生：喂，你好，请问患者是否在做抗凝或溶栓治疗，是否有出血表现？患者是抗凝或溶栓患者吗？核对既往，无凝血指标延长标本很可能被肝素污染！肝素来源？是否为留置的肝素帽？复查实例+溶血常见原因–原因1：由于真空管内负压较大，采血初始，血液流入管底速度快，红细胞相互撞击可致破裂，泡沫增多，临床偶见溶血。–原因2：由于普通真空管使用广泛，设定负压较大，如果采集标本量与试管内设定的压力差值较大，试管内仍然残留较大的负压，导致溶解在血液中的气体溢出，造成红细胞膨胀破裂，引起溶血4.血液标本采集常见错误:标本溶血•溶血常见原因–原因3：如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情况下就进行穿刺，标本可能会发生溶血–原因4：使用注射器采血，采血后不去针头，不去试管盖，将血液打入试管，细胞受外力作用而溶血–原因5：针尖在静脉中或静脉内外探来探去，造成血肿和溶血。–原因6：针头与针管连接不紧，采血时空气进入而产生气泡。–原因7：混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时振动和摇晃。–原因8：采血量不足，抗凝剂多而致细胞外渗透压增高。归纳检验结果与临床不符的原因•采血不规范•混用标本管•贴错标签•不能严格执行“三查七对”•不能及时送标本•对某些标本采集的注意事项不了解采取措施1.在选择检验项目的时候应该考虑以下几个问题–针对性如贫血患者检查网织红细胞计数、贫血全套及红细胞形态学检验十分重要。–有效性如人群筛查时应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊。为了确诊则应选用特异性较高的试验，以免误诊。如尿糖阳性的标本，应检测静脉血糖。如血涂片发现变异淋巴10%应作EBV及肝、肾功检测。–时效性报告结果的及时性2.制度标本的验收、拒收规程验收•唯一性标志是否正确无误。•申请检验项目与标本容器是否相符，有无破损。•检查标本的外观和标本量，包括有无溶血，抗凝血中有无凝块。•检查标本采集时间到接收时间的间隔。拒收•医嘱作废的标本。•唯一性标识错误或不清楚、脱落、丢失。标本外漏，容器破损。•用错容器人为溶血、抗凝不当•标本量不足•来自输血、输液同侧的标本•采集标本离送检时间间隔过长的标本•储存温度不当•明显受污染的标本3.标本的输送•专人输送:人员必须经专业培训,具有相应知识•保证标本输送途中的安全性•防止过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本唯一标识的丢失和混淆、防止标本对环境的污染及水分蒸发等。•保证输送的及时性标本的采集时间应有记录，收到标本时间也应有记录。标本留取时间过长，直接影响检测结果。其中中性杆状核粒细胞可以稳定2h，中性分叶核粒细胞可以稳定3h，淋巴细胞稳定3h，嗜酸细胞稳定9h，单核细胞稳定2h。检验科的举措1.检验科对临床医生选择项目时,提出自己的建议2.检查标本是否符合要求3.做好室内质控和室间质评4.检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平5.建立检验报告解释咨询及建议制度+加强科内规范化管理+分析前检验质量管理的宣传和培训+编写应用指南及检验通讯+组成沟通小组深入临床+加强信息化建设要做好这项工作仅有检验科的努力是不够的，这需要医院和各临床科室的大力合作，多沟通，多解决实际问题，使这项工作能经常化，规范化进行下去，共同建立和健全质量管理体系，保证全院的检验质量。谢谢！