03以电子病历为核心的医院信息化建设(沈崇德)

1以电子病历为核心的医院信息化建设无锡市中医医院沈崇德副院长博士2一、医院概况始创于1954年10月国家三级甲等中医医院南京中医药大学附属医院无锡市中医研究所全国数字化试点示范医院全国中医医院信息化示范单位电子病历和数字化医院研究组长单位之一3医院信息化概况HIS、PACS、LIS、EMR、OA、心电信息系统、手术麻醉系统、远程医疗、知识库管理平台、体检信息系统、各类无线移动技术等全面涵盖了医疗、护理、医技、药剂、设备、科研教学、行政后勤管理等各个方面,临床作业的无纸化、无胶片化、无线化已具备条件。4我院信息化的主要亮点•电子病历预结构化与后结构化技术；•新一代医疗质量监控体系；•急危值提醒与医疗安全警示系统；•消息系统与医疗协同工作平台；•无线移动技术的系列应用；•全数字智能语音客户服务系统；•“医患通”数字化客户关系管理平台；•数字病房视频互动客户服务平台；•医院知识管理体系；•成本核算与绩效管理；•楼宇智能控制；5信息化建设的几个基本观点几个基本原则：实用性原则全局性原则一体化原则先进性原则前瞻性原则谨慎性原则创新性原则经济性原则6关于评价信息化建设的基本出发点和落脚点：是否有利于提高临床医务人员的工作效率，降低劳动强度,优化工作环境；是否有利于一定程度上解决“看病难、看病贵”问题；是否有利于优化服务流程，提高服务水平；是否有利于提高医疗质量，降低医疗风险；是否有利于控制运行成本，提高资源配置和决策管理、运行管理水平。——五个有利于7关于规划全面调研基础上形成的切实可行的总体规划是医院数字化的重要保证。总体规划应符合医院实际，紧跟IT发展主流，满足已有的国际国内标准，制定总体规划应充分调研和论证。分步实施，适时调整，不断完善！8关于合作强调选择审慎（公司的基础、架构、成长性、进取心、完善的实施路线、严格的管理体系、严谨的工作作风）强调产品适宜（适宜的产品包括先进性、稳定性、前瞻性、安全性、开放性、灵活性、可用性以及合适的性价比；选择信息产品并非越便宜越好，而是要符合未来发展方向）强调合作共赢。（谋求合作共赢，共同发展，就是保护医院的投资的重要策略之一）9关于安全保证数据安全和网络安全是信息管理人员的首要职责。主要策略:双机热备、异地灾备、设备冗余（存储、交换机等）、双光纤双路由、网络监控软件、防火墙防入侵体系、防病毒软件、防雷、不间断电源、严格的权限管理、各类应急机制等等。10关于基础设施建设综合化布线系统楼宇自控系统(BAS)中央集成管理系统(IBMS)计算机网络及安全系统小型机及存储系统通信系统无线移动信息平台有线电视系统111、电子病历的定义电子病历（ElectronicHealthRecord）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义）二、关于电子病历12电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。（电子病历基本规范的定义）13电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。（电子病历系统功能规范的定义）142、电子病历发展阶段按结构方式分三个阶段：文本结构的电子病历以“军字一号”工程为代表，采用了在医生工作站中直接调用自由文本编辑器的方式工作。半结构化的电子病历采用基于XML的半结构化病历编辑器全结构化（高度预结构化）电子病历基于XML,结构化程度更高后结构化（语义）电子病历15电子病历发展阶段按功能程度分五个阶段：AMR:AutomatedMedicalRecord(电脑代替手写)CMR（CPR）:ComputerizedMedicalRecords或Computer-basedPatientRecord（病历资料实现存储）EMR：ElectronicMedicalRecords（集成的电子病历）EPR：ElectronicPatientRecord（共享的电子病历）EHR：ElectronicHealthRecord（广泛性的健康资料，居民电子健康档案）16电子病历发展阶段按功能程度分五个阶段：信息收集者文档管理者工作助手合作伙伴指导老师2005年，美国著名的咨询公司Gartner提出了电子病历能力发展阶段模型（GartnerGenerationsModel），该模型总结和预测了1990至2020年电子病历五个发展阶段的功能特征。17183、关于电子病历发展•电子病历首先是从局部信息采集、处理和共享开始，逐步发展到建立跨越机构边界、地域边界、时间和年代的数据共享中心。•从单一的数据采集存储到多源的智能决策支持。•各国电子病历发展概况193、关于电子病历发展•人们在回顾和总结前几年电子病历应用发展的经验后，开始意识到实现电子病历理想目标的艰巨性和复杂性。开始看清楚：理想目标与现实能力的巨大差距，电子病历信息共享与现实医疗制度和利益关系的不一致性，电子病历信息利用与传统文化习惯与业务模式之间的障碍和鸿沟。人们开始认识到，电子病历应用发展必然要经历从局部走向全局，从简单走向复杂的发展过程。204、电子病历面临诸多困难和挑战•电子病历应用的利益相关者众多。•电子病历信息资源时空跨度大。•电子病历信息内容的复杂性。•……215、电子病历发展路线与策略•电子病历应用是现代医疗服务必不可少的支撑手段，但是没有也不可能开发出一个包罗万象的软件系统。过去由于对电子病历系统建设的艰巨性缺乏认识，思考问题过于理想化，一些医院和一些地区，期望能在短期内得到一个统一的软件系统或平台。随着在这种“理想泡沫”地消失，各国电子病历应用开始更注重实际……22电子病历发展策略之美国策略•第一，加强组织协调和管理。美国政府在卫生部设置了卫生信息化协调办公室，加强协调能力。随后又成立了美国卫生信息技术标准组（HITSP）、美国卫生信息协会（AHIC）、卫生信息技术社区认证委员会（CCHIT）等信息标准组织。利用国家支撑项目制定患者信息隐私保护和安全制度，开发研究电子病历业务互动用例，组织开展业务协调和标准认证工作。•第二，区域电子病历应用试点。政府部门与信息技术服务厂商合作，在不同试点地区使用不同业务模式和系统架构，选用不同的技术手段和解决方案，探索式发展。•第三，支持非政府部门的信息标准开发工作。美国政府把HL7的一部分信息标准成果作为国家标准推广，统一采购SNOMED使用版权，免费为各个医疗机构使用。•英国、澳大利亚、韩国、欧盟各国也都研究制定了本国的电子病历发展目标和实施路线。23电子病历发展策略之我国策略•卫生部组建了卫生信息标准专业委员会、中国卫生信息学会卫生标准专业委员会、电子病历研究委员会等；•确立电子病历在新医改和卫生信息建设中的核心地位；•出台一系列标准，指导电子病历推进；•组织电子病历试点•……24已出台的中医电子病历相关规范•中医电子病历基本规范(试行)•电子病历基本架构与数据标准（试行）•电子病历系统功能规范（试行）（转发）•……三、关于中医电子病历相关规范25需要探讨的中医电子病历相关规范•中医电子病历系统基本架构•中医电子病历功能规范•中医电子病历系统技术规范•综合性医院中医科室电子病历功能规范•中医电子病历实施管理规范•中医电子病历系统评价标准•……26中医电子病历系统基本架构•中医电子病历基本内容架构总图•中医电子病历功能模块架构第一节中医四诊第二节体质辩证第三节中医辩证第四节中医疾病和证候诊断第五节发病节气第六节中医伤科针灸第七节中药煎药中心27中医电子病历系统基本架构•中医电子病历临床文档基础模板第一节中医门(急)诊病历基础模版第二节中医门(急)诊处方基础模版第三节中医护理—护理评估与计划基础模版第四节中医治疗处置—一般治疗处置记录基础模版第五节中医住院病案首页基础模版第六节中医伤科针灸模板•中医临床知识库第一节中医处方库第二节中医疾病分类与代码库第三节辩证知识库第四节中医术语库第五节传承科研库第六节中医特色服务知识库28试点工作指导思想（卫生部）•通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。四、关于电子病历试点29试点工作目标•探索建立适合我国国情的电子病历系统；•建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；•探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；•逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；•对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。30对试点医院的要求•按照《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）和《卫生系统电子认证服务规范（试行）》等文件要求，建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；•建立健全基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式；•探索医院现有医疗信息系统的集成方法；•提高医疗机构信息化管理水平。31遵循的主要规范《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《电子病历基本规范（试行）》电子病历基本要求；实施电子病历的基本条件电子病历的管理。《电子病历系统功能规范（试行）》电子病历系统的基本功能；电子病历系统的管理功能；只涉及电子病历系统的功能要求，不规定达到要求的技术手段。根据发展需要，将功能分为必需、推荐、可选三级。《远程医疗管理办法（试行）》近期下发包括一般远程医疗和特殊远程医疗；包含资质审核、组织开展、监督管理等。32试点工作的主要做法•成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员；•研究工作基础和现状，明确试点工作要求和任务；•制定和调整工作规划，细化工作内容和节点，加快重点工作推动步伐，力争更好地完成试点工作答卷；•八项工作三大任务。33提升三个方面的价值链：围绕临床医务人员的信息服务价值链——面向员工围绕患者和其他服务人群的信息服务价值链——面向社会围绕管理者的信息服务价值链——面向管理者34电子病历使用历程1998-2002年前，医嘱系统2003年规划电子病历、2004年试行电子病历2005年全面上线住院电子病历，2005底门诊电子病历上线；2006年至今，承担一系列国家电子病历研究任务，不断完善电子病历功能，不断拓展电子病历外延，不断创新电子病历利用，不断提高电子病历系统以及医院整体信息化水平。35我院电子病历建设的目标力争通过几年的努力，建成既能够优化医院资源利用，有效控制医疗成本，又能够提供合理规范临床路径，对于医疗行为、医疗质量、医疗服务进行全方位过程控制的以电子病历为核心的大规模一体化开放式医院信息系统，实现管理的科学化、规范化和智能化，让传统医学插上现代化腾飞的翅膀。36现有电子病历系统状况37符合功能要求包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等。以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的