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建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20姓名性别口男口女证件类型口身份证口残疾证证件号民族出生日期文化程度医疗保障联系电话与户主关系劳动技能口普通劳动能力口技能劳动能力口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫口预脱贫口返贫电子健康档案口有口无卡号____________(注：选择“有”，需填写健康档案卡号)贫困户属性口一般贫困户口低保户口五保户口低保户贫困户口一般农户口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态:1、失联人员2、死亡3、拒绝配合4、健康疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类签约医生项签约医生（姓名）：单位：县乡村医院联系电话：注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。2性别3证件类型1身份证2残疾证4证件号5民族6出生日期7文化程度1文盲或半文盲2小学3初中4高中（职高、中专）5大专及以上6学龄前儿童8致贫原因1因病2因残3因学4因灾5缺土地6缺水7缺技术8缺劳力9缺资金10交通条件落后11自身发展动力不足12其他取自国务院扶贫办，无需调整。9联系电话联系电话可以填写户主的联系电话。家庭没有电话的，可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员的联系方式。10与户主关系参考表后备注11劳动技能1普通劳动能力2技能劳动能力3丧失劳动能力4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。12脱贫状态1已脱贫2未脱贫3预脱贫4返贫13医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。14电子健康档案1有2无有电子健康档案的，需要填写电子健康档案卡号。序号项目名称选项内容填报说明15贫困户属性01一般贫困户02低保户03五保户04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户16计生类型01独生子女户02双女户03计划生育特殊家庭09其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。序号项目名称选项内容填报说明17人员分类无需救治1、失联人员2、死亡3、拒绝配合4、健康18需救治一级疾病名称19二级疾病名称20救治种类1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜底保障，4、其他21操作可进行错填疾病的删除操作22签约医生签约医生（姓名）联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；23单位县乡村医院24联系电话25救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。26治疗时间填写具体治疗的日期。27治疗机构名称填入治疗机构全称。28治疗机构属地1县域2县外29治疗机构级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室30治疗机构类别1综合医院2专科医院3中医医院4中西医结合医院序号项目名称选项内容填报说明31保障政策1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无必填项，若没有保障政策，可填9；若同时享有多种保障政策，可多选。32治疗方式1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗4其他5放化疗6血液透析33是否住院1住院2不住院34治疗效果1治愈2病情好转3转入长期康复治疗4死亡5治疗中此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。35治疗费用本次小记根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。可修改最近一次的救治信息。36患者自付37新农合38大病保险39补充保险40医疗救助41临时救助42慈善救助43扶贫资金救助44政府兜底45其他46填报人信息填报人（姓名）联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；47单位县乡村48联系电话备注：与户主关系：1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他附件1系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。对应登记表中的救治填报和治疗费用。1附件2疾病与救治种类对应（试行版）“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺√03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损（0-14岁）√0302儿童室间隔缺损（0-14岁）√0303儿童先天性肺动脉瓣狭窄√0304儿童完全性房室隔缺损√0305儿童先天性动脉导管末闭√0306房间隔缺损√0307法洛四联症√0308完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）√0309完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死√245个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障0402非ST段抬高型急性冠状动脉综合征√05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄√06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病√07肝硬化0701肝硬化腹水√0702肝硬化并发肝性脑病√0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血√0704失代偿肝硬化√08肾炎0801Goodpasture综合征√0802急性间质性肾炎√0803急性肾小球肾炎√0804慢性肾炎综合征√0805IgA肾病√0806抗肾小球基底膜病√0807新月体肾炎（急进性肾炎综合征）√09肾病综合症√10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术√1002终末期肾脏病常规血液透析治疗√11脑血管病1101颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄√1102颈动脉狭窄--颈动脉狭窄√345个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障1103大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期√1104颈内动脉动脉瘤非急性期√1105脑出血√1106高血压脑出血√1107急性脑梗死√1108颅内静脉窦血栓形成√12老年痴呆√13帕金森病√14糖尿病14011型糖尿病（不伴急性并发症）√14022型糖尿病√1403糖尿病视网膜病变√15苯丙酮尿症1501儿童苯丙酮尿症(0-14周岁)√1502其他16类风湿性关节炎1601严重类风湿关节炎√17系统性红斑狼疮√18关节病（髋、膝）1801股骨头坏死行全髋关节置换术√1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术√1803股骨颈骨折行髋关节置换术√445个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障1804髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术√1805重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术√1806膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术√1807膝关节骨关节炎行关节镜下清理术√19强制性脊柱炎√20白血病2001儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）√2002儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）√2003急性髓性白血病√2004成人Ph+急性淋巴细胞白血病√2005成人Ph-急性淋巴细胞白血病√2006成人急性早幼粒细胞白血病√2007慢性髓性白血病√2008慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者√21血友病√22地中海贫血2201中间型地中海贫血√2202重型ß-地中海贫血√23老年性白内障√24先天性唇腭裂2401唇裂√545个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障2402腭裂√25青光眼2501原发性开角型青光眼√2502原发性闭角型青光眼√26神经系统肿瘤2601三叉神经良性肿瘤√2602大脑凸面脑膜瘤√2603颅后窝脑膜瘤√2604颅前窝底脑膜瘤√2605垂体腺瘤√2606颅骨良性肿瘤√2607椎管内神经纤维瘤√27食道癌√28肺癌2801支气管肺癌√2802原发性肺癌√2803非小细胞肺癌术后辅助化疗√29胃癌√30肝癌√31胰腺癌√32结直肠癌3201结肠癌√3202直肠癌√645个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障33宫颈癌√34卵巢癌√35乳腺癌√36甲状腺癌3601甲状腺癌√3602分化型甲状腺癌√37淋巴瘤3701非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤√3702初治霍奇金淋巴瘤√38膀胱癌√39肾癌√40重性精神病4001精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍4002严重心境(情感)障碍4003使用乙醇所致的精神和行为障碍4004双相情感障碍4005抑郁发作41肺结核病4101初治菌阳肺结核√4102结核性胸膜炎√4103复治肺结核√4104耐多药肺结核√745个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障42艾滋病√43肝炎√44包虫病√45血吸虫病4501晚期血吸虫病腹水型√4502晚期血吸虫病巨脾型√48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系48个次重点病种一级代码、名称48个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类（三个一批）一级代码一级疾病名称二级代码疾病名称细目大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障4601乙型脑炎√4602重症败血症√