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第八章病案质量管理不管别人对不对，自己先要做的对不管别人好不好，自己先要做的好上行下效的头雁作用防微杜渐的管理措施病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•电子病案的定义•电子病案的意义•电子病案在我国的发展•电子病案的实现•电子病案的优势和阻力教学目标•质量的概念和定义•质量管理的组成•质量管理在病案管理中的体现•病案质量管理的各个环节•病案质量管理的标准指标第一节病案质量管理概述病案质量管理是指导和控制与病历质量有关的活动。根据质量管理理论，病案质量管理有如下环节1.确定病案质量方针与质量目标。2.提出各类相关人员对病案质量的职责。3.开展病案质量策划与质量控制。4.制定质量保证和持续病案质量改进方案。一、病案质量方针应根据不同医院实际情况，由病案委员会提出，经医院领导认可。如：•“消灭丙级病案”•“注重病案内涵”•“争取国内一流病案质量”病案质量方针和质量目标不仅与医院的病案管理发展方向一致，且能体现患者及其他并按用户的需求和期望•病案记录最好是医师思维的过程的提炼、简化、真实的反应。•不同的医师对疾病的认识不同，这是医疗行业高风险的存在，是客观的。•医疗是群体性参与，病案质量也是群体的综合质量反应，对于不同人员应有不同的职责。•凡参与病历书写的人员都应遵循《病历书写规范》的要求。•注意完成记录的时限要求，保证书写的整洁性、可辨识性、真实性及合法性。二、涉及住院病历书写质量的主要人员职责1、正（副）主任医师关注住院医师、实习医师的培养，参加查房，同时对病案书写质量进行评估、监控。2、主治医师负责病房的日常管理工作，组织会诊、查房及住院病历的质量。二、涉及住院病历书写质量的主要人员职责3、住院医师：负责病历的日常记录上级医师的查房记录会诊申请各项医嘱的记录4、护士：负责病重患者的护理病历记录。日常医嘱执行记录。体温记录。各种化验、检查报告的回收与粘贴。主治医师病历质控重点为：•病案的完全性检查：每一项病案内容都收集到。•合法性检查：保证各项记录的医师签字，特别是知情同意书上的签字。•内涵性检查：保证能反映医师对疾病的观察与诊疗过程。•完成出院病案最后的审查及签名。三、病案质量控制的目标•是确保病案书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理与法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病案基本规范。•是对其运用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。四、病案质控的范围涉及病案形成全过程的各个环节如：•表格设计过程•病案内容采集过程•病案书写过程等第二节病案质量管理的任务病案质量管理是医院质量管理的主要内容。其主要任务是:1.制定管理目标、建立质量标准2.完善各项规章制度3.进行全员病案质量教育4.建立指标体系和评估系统5.定期评价工作结果、总结、反馈病案信息管理对于促进医院的医疗水平和服务水平有重要意义第三节病案质量管理的内容病案书写质量•反映医院医疗质量与管理质量•是医院重点管理工作•是全过程的即时监控与管理病案书写质量管理的作用•及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素•促进医疗持续改进•为公民提供安全可靠的医疗服务一、病案书写质量管理的目的1.医疗安全目的通过制度进行重点监控首诊负责制三级医师查房制分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度病重患者抢救制度等等2.法律证据目的3.医学伦理学目的4.医师培养目的二、病历书写质量管理的内容包括：急诊留观病历、门诊病历和住院病历的书写质量。按照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号，2010年1月22日）对病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面进行监控（一）病历组成1.首页2.入院记录3.病程记录首次病程记录日常的病程记录上级医师查房记录会诊记录围手术期相关记录术前记录术前讨论记录麻醉记录手术记录手术安全检查记录（一）病历组成4.知情同意书5.检查报告单6.医嘱7.出院记录8.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成死亡记录。重点监控内容是住院时情况、诊疗经过、病情转危原因及过程，抢救经过、死亡时间、死亡原因及最后诊断。9.死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成，有科主任或副主任医师以上职称的医师主持，对死亡原因进行分析和讨论。（二）门诊病历质量内容一般项目填写完整，每页必须有就诊日期、患者姓名、科别和病案号。主诉要求准确、重点突出、简明扼要。初诊病史采集准确、完整，与主诉相符，并有鉴别诊断的内容。复诊病史描述治疗后自觉症状的变化，治疗效果。对不能确诊的病例，应有鉴别诊断的内容。既往史重点记录与本病诊断相关的既往史及药物过敏史。查体记录具体、确切确诊及时、正确处理措施及时、得当检查、治疗有针对性注意维护患者的权利（知情权、隐私权）（三）急诊留观病历质量管理内容初诊病历记录（门急诊就诊记录）留诊观察首次病程记录•病例特点•诊断和鉴别诊断•一般处理和病情交代病程记录（每24小时不得少于两次，急、危、重随时记录）化验结果评估出科记录三、临床路径实施中的病案质量管理临床路径（clinicalpathway,CP）由医生、护士及相关人员组成一组成员，共同对某一特定的诊断或手术作出最适当的有顺序性和时间性的照顾计划，使患者从入院到出院的诊疗按计划进行，从而避免康复的延迟和减少资源的浪费，是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。优势：•提高医疗护理质量•可以有效的规范医疗行为，保证医疗资源合理及有效使用。•缩短了患者住院日•降低了医疗费用执行中，病历质量监控是不可忽视的•监控临床路径的执行内容和流程，分析变异因素。•有效论证临床路径实施方案的科学性、规范性和可操作性，使临床路径方案不断完善。根据临床路径制定方案（医师版表单）所设立的内容，遵循疾病治疗指南对住院病历质量进行重点监控。（一）进入路径标准病种的选择以疾病的诊断、分型和治疗方案为依据进行相应的路径。评价标准•入院记录中现病史对主要症状体征的描述•体格检查中所记录的体征、辅助检查的结果是否支持该病种的诊断•上级医师查房对病情的评估（二）治疗方案及治疗时间以日为单位进行各种医疗活动多学科记录（三）出院水准及治疗效果根据患者出院前症状、体征及各项检查、化验结果对照诊疗指南制定的评价指标和疗效及临床路径表单制定的出院标准（四）变异因素引起变异的原因，同一变异的发生率是多少（五）患者安全路径的选择对患者是不是最优化的治疗四、病案质量四级管理（一）一级管理由科主任、病案委员、主治医师组成一级病案质量监控小组。（最根本的）（二）二级管理由医务部组成监控小组，每月应期抽检各病区和门诊各科病案（三）三级管理病案质量监控医师组成医院病案终末质量监控小组（四）四级管理病案质量管理委员会第四节病案信息质量评估及监控指标一、病案号管理要求病案建重率应当控制在0.3%以内二、入院登记工作质量要求正确率100%三、出院整理、装订工作质量要求出院病案按时、完整的收回和签收，24小时回收率为100%，排序正确率≥98%，装订正确率100%。四、编码工作质量要求应有国际疾病分类技能认证证书，熟练掌握国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，并对住院病案首页中的各项诊断逐一编码疾病分类的编码正确率≥95%手术操作编码正确率≥95%五、归档工作质量要求档案归档正确率≥100%各项化验报告检查单≥100%六、供应工作质量要求严格遵守病案借阅制度，及时、准确的提供病案，维护患者知情权、隐私权。必须建立示踪系统，借出病案科的病案应按时限收回。七、病案示踪系统质量要求准确、及时、完整的进行病案的出入库登记，准确显示每份病案的动态位置。记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途。八、病案复印工作质量要求复印手续及复印制度符合《医疗事故处理条例》九、医疗统计工作质量要求出院报表24小时回收率为100%病案统计工作计算机应用率为100%各类医学统计报表准确率为100%统计人员必须有统计员上岗证十、门诊病案工作主要监控指标门诊病案在架率（或可以说明去向）为100%门诊病案传送时间≤30分钟送出错误率≤0.3%等等第五节病案质量管理方法一、全面质量管理（totalqualitymanagement,TQM）把组织管理、数理统计、全程追踪和运用现代科学技术分诊有机结合起来的一种系统管理。•“质量第一用户至上”•“一切以预防为主”•“用数据说话”•“按P、D、C、A循环办事”P：planD:DoC：checkA:Action“PDCA”在病案质量管理中的应用1.第一计划阶段（plan）2.第二执行阶段（Do）3.第三检查阶段（Check）4.第四总结处理阶段（Action）戴明环计划执行检查总结步骤1：分析现状找出问题步骤2：找出造成问题的原因步骤3：找出其中的主要原因步骤4：针对主要原因，制定措施计划步骤5：按照预定计划和措施具体实施步骤6：对比工作结果和预期目标，检查落实情况步骤7：巩固措施，按标准处理检查结果，制定规章制度步骤8：遗留问题转入下轮循环或作标准化动态更新处理不断提高，循序上升二、6δ（西格玛）管理δ（西格玛）含义为“标准偏差”，用于度量变异。6δ表示其一观察数据距离均数的距离为6倍的标准差。6δ管理是一整套系统的理论和实践方法目前在我国医疗机构中得到广泛关注，收到很好效果（一）管理理念在病案质量管理中的应用1.以患者为关注焦点的病案质量管理原则2.流程管理改善组织流程的效果和效率应用量化的方法，分析流程中影响质量的因素，分清主次，指出最关键的因素加以改进，用系统思维的方法，优先处理影响病案质量的关键问题，不断改进和优化病案质量管理流程。3.依据数据决策用数据说话是6西格玛管理观念的突出特点4.全员参加病案质量管理的流程中每个人都是质量的执行者和质量的控制者，重视发挥每个人的积极性5.持续改进（二）管理模式6西格玛管理模式主要包含一个流程改进模式，即DMAIC(Define-Measure-Analyzc-Improve-Control)Define：定义Measure：统计、量化、测量Analyzc：分析Improve:改善Control：控制三、“零缺陷”管理它是质量绩效的唯一标准管理内涵：“第一次就把事情做好”，强调事前预防和过程控制。树立以顾客为中心的企业宗旨，零缺陷为核心的企业质量环境。四个基本原则•质量的定义就是符合要求，而不是好•产生质量的系统是预防，而不是检验•工作标准必须是零缺陷，而不是差不多就好•质量是以不符合要求的代价来衡量，而不是指数在病案管理中的应用•病历形成的都要每个基础环节符合质量要求，而不是差不多，各环节、各元素向零缺陷目标努力的核心价值观•病案质量不能以检查为主要手段第七节病案质量管理的发展趋势现阶段及未来的一段时期，电子病历、病种付费、临床路径、新的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》、《中华人民共和国侵权责任法》将会对病案书写产生相当的影响，对病案质量管理也必将产生巨大的导向性作用总结回顾•质量的概念和定义•质量管理的组成•质量管理在病案管理中的体现•病案质量管理的各个环节•病案质量管理的标准指标作业1、病案质量管理的任务和内容2、临床路径和临床路径实施中的病案质量管理重点3、病案质量的四级管理体系4、病案信息专业质量评估目标5、PDCA循环法