第二十章-盆腔炎性疾病及生殖器结核

作者:薛凤霞单位:天津医科大学第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核目录第一节盆腔炎性疾病第二节生殖器结核重点难点熟悉了解掌握盆腔炎性疾病的发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则生殖器结核的诊断方法和治疗原则盆腔炎性疾病的病原体及致病特点生殖器结核的传染途径、病理改变及临床表现女性生殖道的自然防御功能、盆腔炎性疾病的高危因素、感染途径、盆腔炎性疾病后遗症的病理改变及临床表现盆腔炎性疾病第一节•女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎•感染部位不同，临床表现不同•多发生在性活跃期、有月经的妇女女性上生殖道解剖结构妇产科学（第9版）盆腔炎性疾病概述盆腔炎性疾病病原体及致病特点病原体来源外源性病原体性传播疾病病原体支原体厌氧菌需氧菌及兼性厌氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体人型支原体生殖支原体解脲支原体金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌阴道加德纳菌脆弱类杆菌消化球菌消化链球菌普雷沃菌内源性病原体（原寄居于阴道内的菌群）妇产科学（第9版）致病特点外源性与内源性病原体常常同时合并存在1需氧菌与厌氧菌混合感染多见2妇产科学（第9版）淋病奈瑟菌•侵袭黏膜的柱状上皮与移行上皮•子宫颈管→宫腔→输卵管•引起黏膜炎症反应•所引起PID起病急、高热常引起输卵管积脓箭头所指中性粒细胞内有革兰阴性双球菌淋病奈瑟菌感染宫颈分泌物革兰染色涂片妇产科学（第9版）沙眼衣原体•交叉免疫反应损伤输卵管•输卵管黏膜结构破坏功能丧失盆腔广泛粘连•症状不明显、病程迁延妇产科学（第9版）厌氧菌感染特点•易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎•脓液有粪臭并有气泡•70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌妇产科学（第9版）•上行性蔓延淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散•经淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及宫内节育器置入后感染的主要感染途径盆腔炎性疾病感染途径炎症上行性蔓延炎症经淋巴系统蔓延妇产科学（第9版）•血行性播散结核杆菌感染的主要途径•直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器阑尾炎直接蔓延引起右侧输卵管炎炎症经血行播散妇产科学（第9版）•年龄15～25岁•性活动•下生殖道感染•子宫腔内手术操作后感染•性卫生不良•邻近器官炎症直接蔓延•盆腔炎性疾病再次急性发作盆腔炎性疾病高危因素妇产科学（第9版）•子宫内膜炎及子宫肌炎•输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿•盆腔腹膜炎•盆腔结缔组织炎•败血症及脓毒血症•肝周围炎综合征盆腔炎性疾病的病理变化右侧输卵管卵巢脓肿的腹腔镜表现妇产科学（第9版）肝周围炎综合征腹腔镜表现腹腔镜下肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis）的表现：肝包膜与前腹壁之间可见琴弦样黏连妇产科学（第9版）•因炎症轻重及范围大小而不同•感染的病原体不同，临床表现也有差异盆腔炎性疾病的临床表现妇产科学（第9版）•轻者症状：无症状或症状轻微，常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多查体：无明显异常发现或仅发现子宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛•重者症状：可有寒战、高热、头痛及消化系统症状，急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张查体：阴道可见脓性臭味分泌物，子宫颈口可见脓性分泌物流出子宫颈举痛，宫体压痛，子宫两侧可触及触痛明显的包块妇产科学（第9版）最低标准•子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准•体温超过38.3℃（口表）•子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加•阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞•红细胞沉降率升高•血C-反应蛋白升高•实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性盆腔炎性疾病诊断标准妇产科学（第9版）特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎子宫内膜炎病理表现子宫内膜间质内可见大量中性粒细胞浸润（箭头所指）妇产科学（第9版）特异标准•阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现PID征象输卵管脓肿阴道超声表现子宫后方可见一条形、不规则包块，包块内为囊性，可见细点状回声妇产科学（第9版）子宫输卵管脓肿•最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗•附加标准可增加诊断的特异性•特异标准基本可诊断PID妇产科学（第9版）鉴别诊断•急性阑尾炎•输卵管妊娠流产或破裂•卵巢囊肿蒂扭转或破裂盆腔炎性疾病的鉴别诊断右侧卵巢肿物扭转的腹腔镜表现箭头所指右侧卵巢扭转的蒂根妇产科学（第9版）主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗•抗生素治疗原则盆腔炎性疾病的治疗经验广谱及时个体化妇产科学（第9版）门诊治疗适应证•患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件•常用药物头孢菌素类及头霉素类：头孢曲松钠、头孢西丁钠—为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑—为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素氟喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星—若头孢菌素类及头霉素类药物过敏，可选用氟喹诺酮类，同时加用甲硝唑妇产科学（第9版）住院治疗适应证•患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐•有盆腔腹膜炎•输卵管卵巢脓肿•门诊治疗无效•不能耐受口服抗生素•诊断不清妇产科学（第9版）住院治疗•支持疗法•抗生素治疗头霉素类或头孢菌素类药物克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案青霉素类与四环素类药物联合方案氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案盆腔炎性疾病的支持治疗妇产科学（第9版）手术治疗•手术指征：临床表现无改善，药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂•手术范围：以切除病灶为主年轻妇女：保守性手术年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者：全子宫及双附件切除术妇产科学（第9版）中药治疗•中医、中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用•在抗生素治疗的基础上，辅以中药治疗，减少慢性盆腔痛后遗症的发生妇产科学（第9版）•不孕—多需要辅助生殖技术协助受孕•异位妊娠—盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的8~10倍•慢性盆腔痛—尚无有效治疗方法，对症处理或给予中药、理疗等综合治疗•盆腔炎性疾病反复发作—抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况选择手术治疗•输卵管积水者—需行手术治疗盆腔炎性疾病的后遗症及处理左侧输卵管积水腹腔镜表现左侧输卵管伞端闭锁，浆液性渗出物聚集形成左输卵管积水妇产科学（第9版）•治疗72小时内随诊•若无改善，需重新进行评价，必要时腹腔镜或手术探查•沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染治疗后3个月复查病原体若3个月时未复查，应于治疗后1年内任意1次就诊时复查盆腔炎性疾病的随访妇产科学（第9版）•注意性生活卫生，减少性传播疾病•及时治疗下生殖道感染•公共卫生教育•注意妇科手术无菌操作•及时治疗PID•性伴侣治疗盆腔炎性疾病及其后遗症的预防妇产科学（第9版）生殖器结核第二节•由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎•多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女•因结核分枝杆菌耐药、艾滋病的增加，生殖器结核发病率有升高趋势•一旦确诊为生殖器结核，应立即转诊至结核病专科医院治疗生殖器结核概述妇产科学（第9版）•常继发于身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核•潜伏期很长，可达1～10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶多已痊愈•常见的传染途径血行传播——为最主要的传播途径直接蔓延——腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器淋巴传播——较少见性交传播——极罕见生殖器结核传染途径妇产科学（第9版）•输卵管结核•子宫内膜结核•卵巢结核•子宫颈结核•盆腔腹膜结核生殖器结核病理蓝色箭头左输卵管烟斗嘴状表现；红色箭头右输卵管增粗输卵管结核腹腔镜表现妇产科学（第9版）依病情轻重、病程长短而异•不孕•月经失调•下腹坠痛全身症状•轻者全身症状不明显，仅有经期发热，症状重者可有高热等全身中毒症状•若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等生殖器结核的临床表现妇产科学（第9版）体格检查•轻者无明显体征和其他自觉症状•严重盆腔结核常合并腹膜结核检查腹部时有柔韧感或腹水征形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响妇产科学（第9版）妇科检查•子宫：一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限•若附件受累，在子宫两侧可触及条索状的输卵管输卵管与卵巢等粘连形成的大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状突起，或可触及钙化结节妇产科学（第9版）常用的辅助诊断方法•子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，预防刮宫引起结核病灶扩散生殖器结核的诊断子宫内膜中见干酪样坏死灶及朗罕氏巨细胞（箭头所指）子宫内膜结核病理表现妇产科学（第9版）常用的辅助诊断方法•X线检查胸部X线拍片—必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶盆腔X线拍片—发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶妇产科学（第9版）常用的辅助诊断方法•子宫输卵管碘油造影见到下列征象宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛妇产科学（第9版）AB正常及生殖器结核输卵管碘油造影表现A.正常输卵管碘油造影表现；B.右侧输卵管结核呈串珠样改变妇产科学（第9版）生殖器结核的腹腔镜表现左侧输卵管管僵直、变粗，浆膜面可见粟粒结节（箭头所指）右侧输卵管迂曲、增粗肥大；子宫直肠窝可见少量淡黄色腹水妇产科学（第9版）常用的辅助诊断方法•结核菌检查：取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查涂片抗酸染色查找结核菌结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢（1～2个月）分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便，但需警惕假阳性动物接种，方法复杂，需时较长•结核菌素试验•γ-干扰素释放实验（IGRAs）T-SOPT.TB：敏感性和特异性高妇产科学（第9版）治疗•采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则•抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效•药物治疗应遵循的原则生殖器结核的治疗早期联合规律适量全程妇产科学（第9版）治疗•抗结核治疗采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗6～9个月•支持治疗急性患者至少应休息3个月慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质妇产科学（第9版）•手术治疗盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退治疗无效或治疗后又反复发作者，或难以与盆腹腔恶性肿瘤鉴别者盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者妇产科学（第9版）手术治疗应注意事项•手术前后需应用抗结核药物治疗•手术范围根据患者年龄、病变部位而定•年龄大患者手术以全子宫及双侧附件切除术为宜•对年轻妇女应尽量保留卵巢功能对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望生育者，可行辅助生殖技术助孕妇产科学（第9版）本章小结盆腔炎性疾病的病原体外源性的性传播疾病病原体以及内源性病原体通常为两者的混合感染最常见的病理类型为输卵管炎临床表现轻重不一、体征差异较大盆腔炎性疾病诊断标准最低标准、附加标准、特异标准本章小结盆腔炎性疾病的治疗药物治疗：以抗生素治疗为主，抗生素的治疗原则为经验、广谱、及时和个体化—轻者门诊治疗—重者住院治疗手术治疗—抗生素治疗效果不佳时尤其是输卵管卵巢脓肿形成者本章小结女性生殖器结核常继发于身体其他部位结核输卵管结核最常见临床表现主要表现为不孕、下腹痛以及月经失调可有结核病的全身症状妇科检查可以发现盆腔包块以及结节等本章小结女性生殖器结核的诊断生殖器结核的表现缺乏特异性，临床诊断较为困难子宫内膜活检发现典型结核结节可诊断为内膜结