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第四章门（急）诊挂号与病案管理真正让人感到无趣的不是这个世界，而是你的生活方式。陪伴你绝大部分时间的是你自己，所以最好尽可能让自己更加有趣。病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。人生感悟教学目标•门（急）诊挂号工作•组织管理•操作流程•信息利用•门（急）诊病案工作•建立形成•收集整理•保管利用•检查、检验报告的管理一、门诊挂号工作的组织管理•挂号患者来院就诊的必经程序，是门诊工作的一部分。收集患者信息是建立患者身份证明索引的基础•挂号处•部门归属相对混乱•最好不要单独设立1.1挂号处的基本任务•收集患者基本信息•挂号分诊•向病案科提供患者挂号就诊信息1.2挂号工作的性质挂号工作的窗口服务性：是医院形象的代表，挂号人员要做到：•询问信息简单明了•挂号分诊要准确•收费时唱收唱付•解决患者有关问题要热情要理解患者的“病态”与不满，尽心尽力地为患者服务1.2挂号工作的性质挂号工作的艰巨性•每天必须早来，是医疗机构每天最早到岗的工作人员•要承担患者或家属的不理解和抱怨•谨防计算机系统突发故障，有预防和随时手工挂号操作的应急措施1.3挂号处的设置•按患者就诊部门设置•普通门诊挂号处•急诊挂号处•特需门诊挂号处•按空间位置设置•集中设置挂号•分散设置挂号•集中分散相结合1.4挂号人员的素质要求•医学基础知识•病案信息管理专业基础知识•计算机基础知识•财会的基本知识•有一定的文化素养和礼仪修养卫生部规定：门诊挂号属于技术工人，经考试考核合格确定和晋升，取得专业技术工人资格可以持证上岗。二、门诊挂号管理2.1建立就诊卡•病案号和ID号•就诊卡类型•临时卡与永久卡•条码卡、磁卡、IC卡•建卡的设备•读卡器•打印机•建卡的操作流程就诊卡•是医疗信息计算机化管理高度发展的产物•是患者在医疗机构享受医疗服务的唯一身份识别•几乎取代了医疗机构原有的各种凭证的使用，增加更多功能•用于挂号、就诊、检查、治疗、取药、住院、付费等全部医疗过程中•带来极大方便就诊卡和病案号•一次性医疗活动：不关联•多次就诊：关联•就诊卡与病案号不相同，只是关联关系•病案号可合并、可重合•就诊卡号唯一2.2挂号方法•现场挂号•电话预约挂号•网络预约挂号•短信预约挂号•其他挂号•自助终端挂号•微信挂号等2.3门诊医师出诊管理医疗机构根据本机构医师构成情况，结合当地医政部门政策法规，制定各级医师周期内应出诊门诊单元和每单元接诊人次等标准，并由医政部门监管临床科室执行的医师出诊管理体系。各临床科室制定本科室医师出诊计划表并交由行政主管部门审核标准，最后由挂号处落实并对外发布。2.3门诊医师出诊管理•出诊医师分类：•急诊（初级或中级以上）同时获得临床执业医师资格并注册•普通门诊（初级）（医师、医士）•专科门诊（中级）（主治医师）•专家门诊（高级）（主任医师、副主任医师）•特需门诊：疑难杂症综合会诊（正高级）（主任医师）2.3门诊医师出诊管理停诊管理：医师由于某种原因无法安排出诊。•临时停诊：停诊1天•短期停诊：1个月以内•长期停诊：1个月以上向科室提出申请，医务处批准后，通知挂号处停止挂号2.4计算机挂号系统计算机挂号系统已经和HIS等系统实现集成，不但提高了供应病案的速度和准确性，而且生成的各种数据统计报表也有助于医疗机构对门（急）诊工作情况进行监督和管理实现实名制挂号和双实名制挂号2.4计算机挂号系统计算机挂号系统的功能模块•做号子系统•挂号系统•挂号信息传输系统•数据统计系统•财务管理系统2.4计算机挂号系统计算机挂号系统的优势•杜绝滥收费•减少患者排队等候时间•为医疗机构科学管理提供数据支持•为其他服务提供可靠的原始依据•快速分诊2.5影响挂号操作的因素1.计算机的软硬件配置2.挂号系统的操作体验•符合惯性思维和操作常规•常用功能触手可及3.挂号前的准备工作4.工作人员的业务能力•对系统操作的认知程度•计算机操作熟练程度•现金交易熟练程度分诊：根据患者提供的临床症状为其推荐就诊科别三、挂号信息的利用•四类信息•患者信息•挂号员信息•医师工作量信息•财务信息3.1患者信息的利用•提高门（急）诊病案传输速度•方便门（急）诊患者查询•提示患者作用•利于应急事件的追踪•动态掌握门（急）诊全局3.5信息共享•可对信息进行综合、分类、编制各类统计报告，•开展独立或综合查询•减少其他环节的重复•提高其他环节信息的准确性•提高门（急）诊医疗效率及服务质量获取信息、加工信息、存储信息、传递信息的最终目的都是为了应用信息。信息来源于患者和医疗实践，经过加工整理后要用于患者，指导医疗实践。四、门诊病案的管理•门（急）诊病案是患者在医疗机构门（急）诊就医、治疗情况的记录文档，在患者首次到门（急）诊就医时开始建立。•内容包括患者的基本信息（病案首页）、医师询诊记录、检查检验报告、处方及门诊治疗单等。•“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管病历资料”----《中华人民共和国侵权责任法》四、门诊病案的管理•在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊档案由患者负责保管----《医疗机构病历管理规定》•实际医疗活动中门诊病历资料分为两类1.医院建立并保存的正式门诊档案2.由患者本人保管的门诊病历手册四、门诊病案的管理•是医疗机构门诊科学管理的重要组成部分，是门诊工作的基础。•是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对门（急）诊病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法和手段。4.1门（急）诊病案的建立患者是否需要建立门诊病案，首先与医疗机构的管理需求和地方政府的医疗政策有关。建立过程：•患者基本信息的采集门诊患者信息登记表•查询并确定门（急）诊病案号码•建立门（急）诊病案及患者姓名索引建立门（急）诊病案的原则•按需建档•不可重复•实名建档•依据变更4.2门（急）诊病案的内容•形成方式•从基本信息记录开始•每次就医结束的医疗信息记录•主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、检查化验报告结果记录、初步诊断、治疗意见及诊断证明等•检查、检验报告单4.2门（急）诊病案的内容•形成标准•患者基本信息资料详细、完整•医疗信息记录准确、及时、字迹清晰•医生签字要清楚•各种检查、检验报告单齐全•收集患者相关一切医疗资料•按规定顺序整理装订，归档保管4.3门（急）诊病案的收集、整理和报管•门诊医疗特点：随来随诊治、人多、时间集中、流动性大•门诊病案供应特点：随时提供病案、供应集中、需要量大、时间紧•门诊病案整理特点：内容增加，资料无序、不断回收、随时收集•门诊病案保管特点：和住院病案一致4.3门（急）诊病案的收集、整理和报管•使用医疗手册•一本通•门（急）诊病案以手册形式由患者自己保管•门诊患者量大•患者流动性强•病案库房紧张•不利于患者到其他医疗机构就医五、门（急）诊病案的利用•患者就医使用•医疗付费使用•公费医疗•医疗保险•其他医疗付费•一些特殊病种仍要使用门（急）诊病案•其他作用•科研•教学•管理•查询4.4门（急）诊检查、检验报告的管理•意义•是病案资料的重要组成部分•医师诊断的重要科学依据•病案内容质量检查的重点•做好检查、检验报告管理才能确保病案资料的完整性•任务•将滞后的各种检查、检验报告单回收、整理、查找并粘贴•将整理好的病案归档4.4门（急）诊检查、检验报告的管理•原则•专人负责管理•建立签收制度•整理排序装订•要求：•当日签收，当日归档•日期排序，顺序装订•以单查案，了解去向•核对分析，纠正误差•定期核查，一概保存•业务熟练，态度负责4.4门（急）诊检查、检验报告的管理•查询，主要是未归入病案中的报告•医务人员查询•患者查询•其他查询回顾•门（急）诊挂号工作•组织管理•操作流程•信息利用•门（急）诊病案工作•建立形成•收集整理•保管利用•检查、检验报告的管理作业1.挂号工作的基本任务与要求2.挂号人员应具备的条件3.出诊医师的概念及分类4.门（急）诊病案的内容5.门（急）诊病案的保管现状