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第十一章电子病案管理知识告诉你怎样思考，经验让你知道如何判断。阅读维系着超脱，而超脱有利于我们思考。所以，读书是一件大事。生活中的大部分问题都来自于没有思考的行动或没有行动的思考病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•保险的概念•医疗保险的概念•医疗保险费用的偿付•病案信息管理与医保•医保偿付制度改革与病案信息管理教学目标•电子病案的定义•电子病案的意义•电子病案在我国的发展•电子病案的实现•电子病案的优势和阻力第一节电子病案的定义IOM•InstituteofMedicine•美国医学会、美国医学研究所、美国医学研究中心•基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统、连接医疗知识源和其他帮助的能力。CPRI•Computer-basedpatientrecordinstitute•美国电子病案学会•电子病案是为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术•重点在于数字化带来的功能扩展和服务电子病案和电子病历病历•医疗记录未完成、未归档保存时一般称为病历病案•已回收整理、装订成册时，可称为病案电子病案的定义•国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源电子病案的称谓•EMR•ElectronicMedicalRecord•CPR•Computer-BasedPatientRecord•EPR•ElectronicPatientRecord•EHR•ElectronicHealthRecord第二节电子病案的发展历史•世界各国电子病案的发展情况•40年的实践已经证明：电子病案在提高医疗效率、改进医疗质量、控制医疗费用方面发挥重要作用•美国500张床位以上的医疗机构，电子病历使用率超过76%•英、加、日、荷等发达国家高度重视电子病历的发展和应用电子病案的发展方向•在临床决策支持系统的功能深度方面和临床文档数据结构方面的开发•XML•Extensiblemarkuplanguage•PKI•PublicKeyInfrastructure•数据仓库•DataWarehouse•DW或DWH我国电子病案的发展情况•金卫工程•军卫N号工程•三金工程--1993•金桥工程、金关工程和金卡工程•十二金工程--2002•金税工程、金贸工程、金关工程、金企工程、金宏工程、金卡工程、金卫工程、金桥工程、金智工程、金安工程、金社工程、金农工程我国电子病案的发展情况•2009年，新医改工作的启动标志电子病案研究和应用进入一个新的发展阶段。•以医院管理和电子病历为重点推进医院信息化建设。•卫生部相继出台《电子病历基本规范》《电子病历功能规范》《电子病历基本架构和数据标准》《卫生系统电子认证服务管理办法》等标准规范文件•电子病案发展进入快速轨道我国电子病案的发展情况•2010、2011年明确要求加快以电子病历为核心的医院信息化建设，并出台了相关技术指导文件。•2013年，卫计委印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，明确：“电子病历与纸质病历具有同等效力”•电子病历在医疗机构中普遍存在。•电子病历和电子病案的管理提上日程电子病案的意义•是新型医疗体系的重要载体•是传统医学迈向现代医学的重要标志•是现代医学的重要发展方向•是我国现代医学进程的重要应用•减少我国电子病案与发达国家的差距•为人们提供更好的医疗服务和健康保障•实现精细化医疗质量管理和公共卫生监测•推动和支撑我国医学科研发展、促进成果转化电子病案的目标•为患者建立动态、连续、完整、真实、结构化的临床数据资源库•实现临床诊疗过程的流程化、规范化管理•为临床医护工作提供便捷、高效的临床信息服务和辅助决策支持•通过病案信息共享，促进不同专业、不同机构间医疗协同服务，为患者提供连续的诊疗服务•加强对医疗质量、医疗安全的管理•为临床医学研究提供高质量的基础数据资源•不是简单、单纯的取代纸质病案电子病案的重要性•电子病案是CIS（ClinicalInformationSystem）的核心•是整个HIS管理的主要内容•是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物第三节电子病案的建立•电子病案的实现首先要结构化•病案数据的结构化•病案系统模型的结构化•具有通用性和可行性•才是真正的电子病案1、电子病案的通用结构•目的是进行数据交换，支持共享医疗•电子病案的核心元素要求1.电子病案数据结构化2.电子病案数据时间表达3.电子病案系统的模型4.描述患者数据到电子病案的方法2、电子病案的时间表达•根据医疗的前后关系•可用绝对值表达•通常表达事件的来龙去脉•也用相对值表达•通常描述病情的进展•单位不同•精度不同3个时间标记数据录入时间获得理解时间该理解被应用时间3、电子病案数据表达模型1.患者数据应反映出诊断-治疗周期不同阶段的事件2.事件行动应反映所有涉及患者医护的人或系统的一些活动3.不同数据元素之间的语义关系应以文档形式记录4.所有数据应有一个时间标记，能提供足够的循证医学信息5.数据收集应考虑多种用途，允许从不同视角来分析6.数据录入时，应提倡保证其完整性，并检查数据可靠性患者数据必须满足：4、电子病案的数据录入自然语言处理•NLP（NaturalLanguageProcessing）•实现从自由文本中自动提取代码化的医疗数据•易于临床医生接受但很难结构化和改善数据获取过程结构化数据录入•SDE（StructuredDataEntry）•表格为主要载体•对数据的完整性和可靠性有效•但具有固有局限性•允许以自由文本方式进行补充由患者自己进行数据录入是一个有趣而值得研究的现象第四节电子病案系统的实现•电子病案的实现通过电子病案系统的设计和实施•是一个相当复杂的工程电子病案系统功能发展第一阶段是“数据采集”•将手工业务中的信息处理过程引入计算机中。第二阶段是“数据共享”•各个部门间充分交换数据，提高工作效率第三阶段是“智能支持”•利用知识库，为医疗业务提供及时、准确、恰当的提醒、警示。提高医疗安全性和服务质量。电子病案系统的完善•集成平台•三大平台(HIS、LIS、PACS)•系统接口•统一标准•HL7（XML）•DICOM•用户界面•数字签名•一网通行社区医疗中的电子病案系统•GP在社区中使用信息系统的数量在迅速增加•纸质记录被快速取代•GP保存的病案信息范围较小，数据输入花费时间较少，信息也比较简单•便于通过社区医疗有关统计发现常见疾病和人群普查医院中的电子病案系统•覆盖整个医院的大型网络•整合或集成多种系统•缺乏概念模型成为主要问题•要解决“如何以统一的形式提供数据”和“那些增加的数据必须由医生记录”等问题第四节电子病案数据的应用•电子病案中患者数据不仅仅用于患者医护还可以提供：•决策支持•医疗质量评估•科研•公共决策卫生决策支持•通过评估系统生成评估结果来评判电子病案中的信息是否足够支持决策•用计算机化的医疗评估完全可以与同行评估媲美•缺乏足够的医学一致意见，或鉴定系统知识库中知识缺失，不能再生某些同行意见质量评估•电子病案系统越来越多的应用于医生、科室、机构的质量评估•电子病案的质量控制•医师自我检查•科级三级质控•系统全程质控•系统自动评分•病案科室质控科学研究与公共卫生•更容易获取科研用临床数据•专业数据量大•获取过程简单化•CDR•全国范围的医疗信息网•有利于全面掌握医疗数据，指导医疗服务•有利于全民健康事业发展合理使用•维护患者隐私•永久性数据•通过医生职业道德进行约束•通过立法进行保护•保护医务人员利益•使用的合法性•通过科学的技术的手段实现•防止数据丢失、盗窃、损坏电子病案的真正含义1.不是单纯的电子文档2.医疗服务质量管理的重要依据3.开展临床科研的主要支撑4.推动区域卫生信息化的关键5.标准化的医疗记录6.纵向的医疗记录7.需要隐私保护8.不是电子病历系统9.电子病案与电子健康档案10.颗粒度医务管理工作平台护士工作平台住院医师工作平台临床会诊工作平台门诊医生工作平台电子信息系统应用场景电子病案的总结•优点•直接的好处•间接的好处•多功能集成•自动提示警示等•缺点•结构化技术实现不易•各医疗机构间的差异•思想认识不到位总结•电子病案的定义•电子病案的意义•电子病案在我国的发展•电子病案的实现•电子病案的优势和阻力作业1.十二金工程的具体工作分别是什么？2.什么是SOAP?3.电子病案的定义4.电子病案的目标和意义5.电子病案的实现