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第三章病案信息基础管理“创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造。”病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•病案管理中患者姓名索引的内容及应用•患者信息采集的方式•患者姓名索引的建立流程•患者姓名索引的排列方法•患者姓名索引的管理规则教学目标•掌握病案编号的方法•掌握病案编号分派与控制•掌握病案的管理方式•掌握病案归档系统的种类•掌握病案归档的工作要求病案信息的基础管理病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。一、病案的编号•病案号是病案的唯一标志。•IDANDMRN•ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。•病案号(medicalrecordnumber,MRN)是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的患者身份识别码。•病案号也是一种ID。1.1病案编号类型1.系列编号(serialnumbering)•一次一号，即使是同一患者。病案分别存放。2.单一编号(unitnumbering}•一人一号，一个患者一份病案，集中放置•病案过厚的处理方法。•是大部分医院采用的编号方法3.系列单一编号(serialunitnumbering)•多次多号，但归于一新号。1.2病案编号的方法病案编号的方法主要有：•直接数字顺序编号•字母数字编号•关系编号•社会安全号码•家庭编号•冠年编号等1.2病案编号的方法（一）直接数字顺序编号简单易行，符合人们习惯（二）家庭编号社区卫生服务站点等初级医疗单位适用（三）关系编号号码具有与患者有关的意义，易于记忆，查找，鉴别（四）其他编号类型•字母数字编号•社会安全编号•冠年编号思考题•学习了这些方法以后，结合自己的工作实践，你自己有什么样的心得体会？•我的感觉：使用计算机管理以后，这些东西都要使用计算机操作。只需要弄清楚病案号的位数和意义即可。•新技术的合理应用是王道。1.3病案编号的分派与控制(一)集中分派•病案科集中分派病案号，避免号码重复或遗漏(二)分散分派•病案科通过若干个登记处同时发放，根据工作量而定，号码应避免重复。使用计算机管理和不使用计算机管理的方式有较大差别。门诊号，住院号，病案号，患者ID并非一种号码。1.3病案编号的分派与控制(一)门诊病案号码的控制1.专人掌握2.查重制度3.核对制度(二)住院病案号码的控制1.病案科专人掌控2.逐一核对病案号3.填写病案号码4.科室密切合作(三)计算机系统病案号码的控制(四)号码的分派时间(五)号码类型的影响二、病案的管理方式病案管理在国内共有三种方式：•病案集中管理将患者的所有信息不管几个编号，是否在一个档案内。都放在病案科室管理。•病案分散管理•将患者的信息放在不同部门管理。•特殊病案管理•需要将病案推迟归档的特殊治疗情况。病案集中管理1.一号集中制将住院记录、门急诊记录按患者就诊时间顺序急诊在一份病案中，一号一处归档。2.两号集中制住院记录与门诊记录分别编号，病案一号内管理，一处归档。3.一号分开制住院病案和门诊病案使用一个病案编号，分别管理，各自归档在不同地方。4.两号分开制住院病案和门诊病案分别编号，单独存放，互不关联，但仍在病案科中。三、病案的归档•是指将病案按一定的顺序进行系统性排列，以便能快速、容易地查阅和检索病案。•病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。•决定病案科的工作效率3.1归档方法我国使用的归档方法：•按姓名排列归档(nameChinesecharactersfilingsystem)•按户口集中存放归档(familynumbericalfilingsystem)•按号码排列归档(straightnumbericalfilingsystem)•病案号的色标编码归档3.1.1按号码排列归档•数字顺序号归档•尾号归档•尾号切口病案排列归档•中间号归档①顺序号归档排列法直接将病案按数字大小顺序排列归档。优点：•可反映病案建立的时间顺序。•易于检索号码连续的病案。缺点：•容易出现归档错误。•会使近期频繁使用的病案集中在病案库某一区域，影响操作。顺序号归档排列法•直接将病案按数字顺序排列如：8984108264898510826589861082668987108267•单一编号归档•系列单一编号归档由于编号的特点，病人始终只有一份病案归档顺序号归档排列法•单一编号归档•无论门诊病案还是住院病案,均按记录日期先后集中放在一个病案带内，然后按病案号顺序归档•系列单一编号归档•归档时需要在消除的原病案号位置设一指引卡，以表示病案最终所处的位置。②尾号归档排列法•分级号：•将6位数的病案号分为三部分，第一部分为号码最右边的2个数，称为尾号（一级号），第二部分为中间的2个数，称为中间号（二级号），第三部分为左边的2个数，称为查找号（三级号）例：142098分为14------20------98查找号中间号尾号排列方法：•先按尾号的大小排列分别放入不同的病案架，再按中间号的大小排列顺序放入不同的格子，最后按查找号的大小排列先后顺序。决定病案架14-------20-------94决定格子决定排列顺序•132094012194092194142094022194102194152094032194112194162094042194122194172094052194132194182094062194142194192094072194152194002194082194162194尾号归档排列法•优点：•病案均匀分布在100个尾号内，使每个病案架的储藏量相等。•每100个新病案可分别分散到100个病案架。•免除归档区域内工作人员拥挤的状况。•缺点：•新旧病案混在一起，不便将旧病案去除。•此方法适用于使用频繁的门诊病案库。原则•在较大的综合性医院，尾号归档法应和顺序号归档法并用。•尾号归档法用于活动性病案•被筛选出的不活动病案（第二病案库房），采用序列号归档法③尾号切口病案排列归档法不少地区和单位的门诊医疗记录采用门诊病案卡片，在归档排列方法上使用了尾号的排列归档管理方法。此种方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理，突出优点在于较其他归档方法快速、简便。尾号切口归档法•用于门诊病案卡片•优点：快速简便•同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组：•例如：096942尾号2辨号4圈号9查找号096④中间号归档法•middledigitfilingsystem•优点：基本与尾号归档法的优点相同。•缺点：学习和掌握此方法难于尾号法。因病案号不是均匀分布，当旧病案抽取出来存入不活动病案库时，病案中就会出现空号现象，如果病案号多于6位数，此方法效果并不好。3.1.2病案号的色标编码归档色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，以颜色区分号码。这是为使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。使用色标编码要比按尾号和中间号排列归档病案更方便。①国外色标编码法通常在病案夹的不同位置用10种颜色表示0～9的数字。一种或两种颜色的色标可用来表示尾号归档中的一级号码。就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数(表3-2)国外色标编码法•如在142094这个号码中，上边的颜色表示“9”，下边的第2种颜色表示“4”•例：l4—20—94尾号“94”颜色的表示：•红色在上面位置，表示数字“9”；•浅蓝色在下面，表示数字“4”。•如果采用中间号排列归档•“20”的表示颜色为深绿色和紫色•标志在“20”的位置上。•色标使用通常限制在2～3位数号码，使其尽可能简单并维持效果，其目的仅仅是为了避免归档错误。②我国的色标编码法•彩色色标编码法•尾号色标编码：•用于按尾号方法排列归档病案时．通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色分别表示0～9的数字，以一种或两种颜色的色标用来表示一级号。•如：142049这一号码中，用红色和浅蓝色分别表示一级号中的9和4。我国的色标编码法•中间号色标编码：•采用中间号排列归档，其一级号在中间，就要用颜色表示在“20”的数字上。•顺序号色标编码：•用不同的颜色标志固定在病案袋右下角，每l000个号码更换一种颜色。我国的色标编码法•单色色标编码法•包括顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下分为7个档次，每档次1000份病案，即1000个号码为一档次。•当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返回到第一档次。3.2病案归档系统病案归档管理方式包括集中归档系统和分散归档系统。1.一号集中制•将住院记录和门诊记录集中在一份病案内，一个编号，在一处归档。•优点：可保证病案资料的完整性和连续性。•缺点：门诊病案和住院病案较难区别。病案归档系统2.二号集中制•将住院记录和门诊记录分别编号，但将记录放在一起，只归档一份病案。如病人不住院，则使用门诊病案号，如病人一旦住院，则永远使用住院病案号。•优点：保持了病案的完整性，且能够区分门诊病案和住院病案。•缺点：操作复杂，易发生号码混乱。病案归档系统3.二号分开制•将门诊病案和住院病案分别编号，分别管理，各自存放，但仍在病案室的统一管理之内。•优点：门诊病案和住院病案分别存放，便于管理和使用。•缺点：一个病人有两个号，易出现差错，造成了病人医疗信息资料的分散。目前，对住院病案进行管理门诊病案发放就诊卡或者门诊小册采用号码归档的方法有顺序号归档系统、单一归档系统和系列单一归档系统等，但不包括集中归档系统集中归档管理包括两号集中制、一号集中制和两号分开制等，但不包括尾号排列制。3.3病案归档设备•贮存病案的归档设备有开放式固定病案架和密集式移动病案架。1.开放式固定病案架•为最常用的病案储存设备，有木制和钢制两种。•开放式固定病案架两排之间的距离为75cm-80cm。2.密集式移动病案架•将几排架子密集地排列在一起，利用轨道采用手摇控制或电子移动其中的架子。档案管理员只需输入需要查找的人名、编号或其实信息后确认，所需档案自动转送到操作出口供存取。该档案柜具有智能存取，数字查询、盘库报表和权限设置等功能。广泛应用于干部人事、财务综合等各种档案管理。还有自动检索病案设备公文柜存放病案设备3.4归档工作要求1、归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码，不要抢时间。2、防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，例字形1、7、9；3、5、8；0、6等，或将双份病案放入一个位置内。3、归档工作要坚持核对制，采取归档“留尾制”，即不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后方可将病案全部推入架内。回顾1.病案编号•编号的类型和方法•编号的控制与分派2.病案管理方式•集中管理•分散管理•特殊病案管理3.病案归档系统的种类①按号码排列归档•数字顺序号归档•尾号归档②色标编码归档作业1.简单介绍病案的编号类型2.简述病案编号的方法3.简述病案的管理方式，各有什么特点4.病案归档系统有哪几种？5.简单介绍数字顺序号归档法和尾号归档法6.病案归档工作的要求是什么？