搜索
第三章病案信息基础管理“三流的点子加一流的执行力，永远比一流的点子加三流的执行力更好。”病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•病案管理中病案编号的类型•病案管理中病案编号的方法•病案编号的分派和控制•病案管理的方式•病案归档的方法•病案归档系统的种类•病案归档使用的设备教学目标•掌握病案供应的工作内容•掌握病案供应的工作要求•掌握病案的控制系统•掌握病案借阅的控制方法•掌握病案表格的设计与管理病案信息的基础管理病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。一、病案的供应•病案管理的目的在于病案的利用•病案供应工作反映着病案管理的整体水平•病案供应工作包括：查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检查检验回报单、归档等。•掌握和控制病案的流动情况•遵守病案供应工作的原则《医疗机构病历管理规定》（2013版）：•除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。•其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。一．医疗病案供应1.门诊病案供应2.急诊病案供应3.预约病案供应4.住院病案供应二．教学病案的供应三．科研病案的供应四．管理及其他方面的供应1.医疗保险病案的供应2.公检法取证的病案供应3.医院评审的病案供应4.患者复印病案资料的提供与管理1.1病案供应工作的种类医疗病案的供应•门诊病案•当天查找，时间紧•使用病案数量多•急诊病案•迅速•预约门诊病案•住院病案•专人护送，早于患者到达病房•避免患者来了再借教学病案的供应•病案是临床教学的重要资源•激发学习兴趣•调动学习积极性•引导学生思维•发挥学生主体作用•培养实用型人才•为临床实习、工作打下良好基础科研病案的供应•利用病案进行科研总结分析是对病案信息深入的开发利用•使治疗更趋于正确、合理，缩短病程，提高治愈率•推动医学的发展•为科研提供使用病案的方便条件•在满足科研需要的同时，不影响患者就诊的正常使用医疗保险病案的提供•病案是医保费用审核的依据•医疗保险部门查询病案，须参照病历复印的有关规定办理借阅手续，病案不得拿出医院•保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公检法取证的病案供应•病案是处理医疗事件中的重要法律凭证•公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：①该出具调取病历的法定证明；②经办人有效身份证明；③经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者复责医疗事故技术鉴定部门一致）。复印病案资料的提供与管理•《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》（2013版）规定：医院应受理相关人员要求对病历内容复印的申请病案信息由院内服务逐渐延伸到为社会广泛服务•根据国家规定允许复印病案的人员1.患者本人或其委托代理人2.死亡患者法定继承人或者其代理人3.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门复印病案资料的提供与管理•病案可供复印的范围以报销、医疗为目的一般的不需要复印病程等主观资料。•《医疗机构病历管理规定（2013版）》十九条规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（住院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。病案供应工作的原则1.保障病案安全、保护患者隐私，保护医院利益、保护医师产权2.病案只有在医疗或教学使用时可以拿出病案科3.凡是科研、复印等临时使用的病案一律在病案科内使用，以保证病案的安全4.所有送出的病案都要有追踪措施，监控病案流通5.所有借出的病案都要按时回收，及时归档6.严格执行病案的借阅制度二、病案的流通与控制现在病案的利用是多用户的，病案的流通也是多环节的完善的病案控制是及时、准确提供病案的保证病案控制的重要性在于随时掌握病案的去向必须制定病案的使用规则，配备严格、科学的管理手段，才能有效地控制病案，更好的发挥病案的作用2.1病案控制系统为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，采取一系列控制病案的措施，这一系列的措施，即构成了病案的控制系统。原则•凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪•医院工作人员使用病案不能转借，必须保证病案按时、完好地送回病案科2.2病案的控制制度•除为患者医疗使用外，病案不得从病案科取出•凡是送到诊室和病房的病案必须进行示踪•每天工作结束应将所有病案从诊室收回，出院患者的病案应在患者出院后24小时内从病房收回•如有可能，科研及其他方面使用的病案应在病案科查阅•病案在病房、门急诊科室使用期间，科室护士对病案负管理之责。2.3病案的控制方式•病案使用登记本•填写示踪卡•电脑自动示踪系统•病案号的色标编码•病案归档异卡2.4病案示踪系统•记录了病案由产生到使用再到最后封存或销毁的整个活动历程•围绕病案的建立、整理、编目、质控、保管和使用来设计•帮助病案管理员进行病案的流通借阅登记，快速查询与定位病案所在位置。•保证病案处于随时可以获得的状态。2.4病案示踪系统•目前的功能模块主要有•门诊就医使用•住院治疗使用•科研和教学使用•医疗保险使用•社会保险使用•医疗纠纷使用•复印•病案催还等2.4病案示踪系统一般操作步骤和功能特点•按照岗位进行权限划分•根据使用需求进行分类处理•进行使用、借阅、交接登记操作和确认•根据使用类别对病案进行回收•病案科内外的使用情况都有记录•使用警告色对特殊情况进行标示•对病案使用情况可以进行统计分析•使用条形码技术2.4病案示踪系统条形码识别技术•条形码是由一条宽窄不同、黑白相间的线条所组成的，通过扫描器阅读识别数字信息。条形码是电子与信息科学型结合的高新技术。•条形码的优点是采集信息量大、速度快。2.4病案示踪系统•二维条码（二维码）是用某种特定的几何图形按一定规律在平面（二维方向）分布的黑白相间的图形记录数据符号信息的。二维码是DOI（DigitalObjectUniqueIdentifier，数字对象唯一识别符）的一种2.5病案的其它控制方法•病案归档和检索方法的掌握和运用，是快速提供病案的保证•编号管理法和色标管理法•病案导卡•电子病案的出现将实现手工管理方式的弃用三、病案表格的设计与管理在医院、诊所、和初级卫生服务部门每天使用大量的、各种类型的表格，这些表格所记录的特定内容是患者病案资料的重要组成部分。设计合理的表格有助于资料的收集、整理和利用，减少填写时间和内容的遗漏，便于理解，易于解释，外观统一。3.1表格的一般概念及定义表格：表，是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要地收集必要的信息。定义：使资料正规地排列在纸张上或卡片上，通常还附有用来填写其他信息的空格。3.2表格的功能和类型•用来收集、记录、转送和检索资料在医院的常用表格有1.病案首页表格2.允许意向表格3.住院患者临床应用表格4.门诊医疗及初级卫生保健中心门诊患者使用的表格3.2.1病案首页表格•住院病案、门诊病案中最基本的不可缺少的部分•卫生部制定，全国统一规范使用•通常包括①患者身份证明②患者入院情况③门/急诊诊断④出院诊断及出院情况等⑤离院方式⑥住院费用项目3.2.2允许意向表格•非常重要、不可缺少的•通常是患者对治疗的允许和授权的资料•在实施任何非常规诊断或治疗操作时，必须填写特殊的患者同意表格•当病案中的某些资料提供给卫生保险部门、劳动者补偿机构和私人保险业者时，须经患者本人同意并书面签字后，医疗单位方可向他人提供有关患者的信息3.2.3住院患者临床应用表格1、病史•目前体征及症状•过去病史及手术•家族史•职业与环境•婚育史•目前药物治疗及处置3.2.3住院患者临床应用表格2、体格检查单•一般检查和病人的健康情况•系统观察•生命体征•暂定诊断3.2.3住院患者临床应用表格3、医嘱或治疗计划单4、病程记录单•至少每天记录1次5、病理学、放射学及其他特殊检查单6、护士记录单7、手术、麻醉和康复记录单8、出院记录单9、其他专用表格10、转院信件3.2.4门诊医疗及初级卫生保健中心门诊患者使用的表格1.门诊病案首页2.病史和一般所见3.临床观察和病程记录表4.病理学、放射学及其他检查报告5.门诊病人的专科医疗有特殊表格•上述表格只是部分表格•表格的采用应根据需要而定•不同的医院需要不同，应设计不同表格来满足不同需要3.3病案表格的作用1.有助于全面、完整地收集资料2.便于填写3.内容清晰，易于资料比较4.便于统一标准5.有助于提高医疗质量3.4病案表格的设计（一）表格设计前的要求•建立一些标准•在某些方面保持一致•控制表格的质量和数量（二）表格的布局•资料显示全面•顺序安排得当•可以迅速区别3.4病案表格的设计（三）设计新表格前应注意的问题10点（四）设计表格的一般规则17点（五）表格的技术处理8点3.4病案表格的设计总之，一份设计良好的表格•外观简洁，整齐美观，费用合理•易于辨认，易于填写，易于解释，易于管理，易于检索，易于统计•适合需求，非常实用3.5病案表格的管理•表格委员会的组成特别强调病案管理人员一定要参加，因其接触的表格最多，懂得表格的规格、式样、内容，能够负责检查表格填写的质量，这是关系到积累和保管什么样的资料的重要问题，且是影响到病案是否能整齐排列、归档和长期保存的问题。•表格委员会的作用表格的设计、生产、考核、控制、评估、修改等回顾•病案的供应•工作内容，•工作要求•病案的控制和示踪•控制系统•示踪系统•借阅的控制•病案表格的设计•表格的设计•表格的管理作业1.病案供应工作的内容是什么？2.介绍利用病案进行教学的好处。3.简述病案可供复印的范围。4.病案供应工作的原则是什么？5.简述病案表格的类型及作用。