脑瘫基础知识与康复治疗

脑瘫基础知识与康复治疗复旦大学附属儿科医院康复中心史惟什么是脑瘫？脑脑部损伤引起的瘫表现出肢体瘫痪我们做的所有事情都是受到脑的控制，包括肌肉和各种运动、姿势，脑瘫的孩子脑部受到了损伤，从而影响了他们的发育，特别是运动发育。脑瘫定义脑性瘫痪是指一组运动和姿势发育障碍症候群，这种导致活动受限的症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部受到非进行性损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知、和/或行为障碍,和/或癫痫，和/或继发性肌肉骨骼障碍。脑瘫的主要表现脑瘫孩子主要表现为肌肉僵硬、无力、行动笨拙、晃动以及平衡能力差，这些问题有轻有重。轻的孩子常会表现出肢体活动轻微的不便，一般不会影响生活能力，也拥有良好的智力。重的脑瘫孩子肢体活动会表现出明显的困难，会明显的影响日常生活能力，也有可能存在智力问题。什么原因引起脑瘫？有许多各种原因会引起脑部受到损伤，从而导致脑瘫的发生，主要有以下几种：脑部发育不良（早产），各种脑部畸形母亲在怀孕早期受到病毒感染，如风疹、巨细胞病毒等怀孕或出生时缺氧出生后不久（几天或几周）婴儿受到严重感染，如脑炎、脑膜炎等在出生后的最初几年（2-3岁）脑部受到严重的永久性损伤脑瘫什么时候发生的？75%发生在怀孕阶段10-15%发生在出生和新生儿阶段10%发生婴幼儿阶段（0-3岁）的各种疾病或意外早产特别是32周以前的早产儿发生脑瘫可能性大大增加，建议这样的孩子在出生后2年内需要接受定期随访脑瘫可以预防吗？目前为止没有很好的方法可以预防脑瘫几乎所有的家庭都会为孩子为什么会发生脑瘫而不停地烦恼，这是可以理解的自然反应，他们常常会非常地自责，后悔在怀孕或出生时做了什么或不应该做什么，其实家长们自责的那些事情往往都是难以预防的。脑瘫有几种痉挛型：一侧以上的肢体肌肉紧张或僵硬，最常见单侧瘫：一侧肢体肌张力增高（偏瘫单瘫）双侧瘫：两侧肢体肌张力增高（双瘫四肢瘫）运动障碍型：孩子肢体不能控制地晃动或抖动肌张力障碍型：整体处于增高状态，躯体扭曲，运动少手足徐动型：整体处于低下状态，抖动，运动多共济失调型：整体处于低下状态，平衡能力很差，最少见划分脑瘫严重程度方法（GMFCS）5个年龄组:0～2;2～4;4～6;6～12;12～18评价内容：不同环境中粗大运动的表现主要目的：反映活动和参与能力轻度：Ⅰ级和Ⅱ级中度：Ⅲ级重度：Ⅳ级和Ⅴ级加拿大不同级别脑瘫患儿运动发育进程中重度脑瘫患儿运动功能衰退表现上海地区康复机构437名脑瘫患儿运动发育进程上海加拿大脑瘫孩子还会有其他问题吗？（1）听觉障碍：所有的孩子都应该接受专门的听觉矫正医生的检查视觉障碍：脑瘫孩子常伴有斜视，还会有其他视觉问题（弱视等），应该请专业的医师检查和矫正癫痫：大约有三分之一的孩子会发生，包括各种不同类型的癫痫，有些孩子是偶尔发作，而也有孩子会持续发作，应该请儿科神经学医生诊治脑瘫孩子还会有其他问题吗？（2）智力或学习障碍：确实有部分的孩子存在不同程度的智力和学习障碍，往往在运动障碍比较严重的孩子（如GMFCSⅣ级和Ⅴ级）更为常见。但是在这些孩子中也有不少的孩子拥有正常的智力，只是由于躯体障碍导致早期接受学习的机会减少或延迟，从而表现出一定的学习障碍。知觉障碍：有部分孩子可能存在知觉障碍，例如在判断物体大小、形状时产生困难。胃食管返流：脑瘫孩子会常常出现食物返流到食道中的现象，表现为呕吐或进食时不舒服，胃食管返流会导致食管炎，有这样问题的孩子常会有烦躁的表现。脑瘫孩子还会有其他问题吗？（3）矫形外科问题：随着孩子的生长发育，痉挛的肌肉会变硬、短缩，导致肌肉和关节挛缩，常常发生在踝关节、膝关节、髋关节、肘关节和腕关节。便秘：也是脑瘫孩子中常出现的问题，原因不是很清楚，可能与缺少活动有关，也有可能与较少进食粗纤维食品有关。营养不良：部分严重的脑瘫孩子会有咀嚼和吞咽困难，导致进食困难或时间延长，难以获得充分的营养。也有些脑瘫孩子医院活动减少使得体重过度增加。脑瘫孩子还会有其他问题吗？（4）流口水：正常的孩子在早期也会出现流口水的现象，但是脑瘫孩子流口水会更加严重和持周期性胸腔感染：这种现象只是在很少一部分脑瘫孩子中发生，但是往往导致严重的后果，很有可能是因为这些孩子存在严重的咀嚼和吞咽困难，部分食物或饮料进入肺部引起孩子咳嗽或喘息，与哮喘比较相像，如果这种现象比较严重而且持续发生，往往会导致周期性胸腔感染（胸腔感染、肺炎、哮喘等）。骨骼问题：由于部分脑瘫孩子的活动能力与正常孩子相比明显低下，会产生不同程度的骨骼疏松症，一些轻微的伤害甚至在正常活动时也会发生骨折现象。有些孩子需要接受特殊的药物治疗以提高骨密度。脑瘫能治愈吗？脑瘫是一种永久性的疾病，有不少问题会伴随脑瘫孩子的终生，如肌肉痉挛、无力和僵硬，或者伴有过度的运动等但是脑瘫孩子在成长的过程中自身也会通过努力不断地去适应这些问题，康复治疗可以帮助孩子更快更好地达成相应的适应能力，但是不能治愈脑瘫。脑瘫会变得越来越糟吗？有些时候会觉得孩子似乎变得更加严重了家长期望增加继发损害其他疾病如听力障碍、呼吸道感染等，有可能使得他们的发育产生短暂的停顿或落后。脑瘫孩子常伴有情绪障碍，即使没有情绪障碍的孩子也有可能因为比正常孩子承受更多的压力（如频繁康复训练、学习困难、活动受限等）而产生反抗情绪，导致发育的缓慢、停滞或落后。什么样的脑瘫孩子会走路？2岁以前比较难出明确答复2岁以后如果属于轻度脑瘫（Ⅰ级和Ⅱ级），将来很有可能可以独自行走，属于中度脑瘫（Ⅲ级），有可能需要拐杖或其他助行工具才能完成行走重度脑瘫（Ⅳ级和Ⅴ级）通常需要轮椅才能实现移动几乎所有的偏瘫孩子都会走路，四肢瘫的孩子走路的可能性最低，但是仍有一部分四肢瘫的孩子可以学会走路有的孩子虽然在某一阶段（如4-5岁时）学会了走路，但是由于此后没有接受系统的康复管理，畸形发展迅速，以后依然会丧失已有的行走能力，所以有效地控制畸形对于提高和维持孩子的行走能力具有重要的意义脑瘫孩子会照顾自己吗？康复的主要目的就是帮助孩子获得更多的自理生活能力部分比较轻度的孩子可以拥有独自生活能力，其他孩子可能在日常生活技能方面表现出一定程度的低下，而一些严重孩子就会需要更多的照料。鼓励孩子独自完成自己能够完成的事情的最为重要的孩子会讲话吗？这个问题是脑瘫家长除了“是否会走路”以外最为关心的问题，会话和交流能力在不同的脑瘫孩子中表现出很大差异大多数脑瘫孩子都能学会讲话，其中一部分孩子在讲话和交流方面可以象正常孩子一样没有任何困难另外一些孩子会由于口腔运动或者认知发育迟缓等因素导致一定程度的障碍，这是就需要专门的言语医师和治疗师进行相应的矫正和训练，最为严重的孩子往往需要替代工具（如书写板，电子沟通器等）帮助他们完成交流。脑瘫会有正常人的寿命吗？大多数脑瘫孩子会有健康的一生，并且拥有与常人一样的寿命，很少一部分极端严重的孩子会由于其他关联疾病（如周期性胸腔感染，难治性癫痫等）而影响他们的生命。再生一个孩子还会是脑瘫吗？出现这种情况是非常少见的，你如果考虑再生一个孩子，还是应该向有关医生咨询，如遗传学专家和产科医生。脑瘫主要治什么？提高运动功能预防和控制肌肉挛缩和骨骼畸形各种康复治疗方法相整合是目前脑瘫康复的主要策略常用的方法有神经发育疗法、牵拉、肌力训练、电刺激、各类矫形器和辅助具、精细运动训练、感觉统合训练、引导式教育、神经和矫形手术等新的治疗方法包括肉毒毒素注射、强制性运动诱导疗法、减重步态训练训练等国内还多采用中医疗法，包括针灸、推拿等神经发育疗法通过抑制异常姿势和原始反射来促通正常运动发育适合各年龄段、各类型、各级别治疗目的：调整姿势状态，改善功能神经发育疗法按照神经发育规律实施：卧位头部控制、翻身、坐、爬、跪、站、走、跑、跳科学合理评价，确定训练目标反复训练，达成目标再评价，重新确定新的训练目标作业疗法适合各年龄段、各类型、各级别的脑瘫孩子目的在于通过各种手段提高孩子的日常生活能力，这些能力包括游戏、自理、精细运动、认知、交流、知觉（特别是视觉运动整合）等随着以家庭为中心的儿童康复理念的形成，家庭化模式的康复训练受到越来越多的重视，尤其在作业训练中被广泛采用感觉统合训练适合各年龄、各类型、各级别的脑瘫孩子躯体从外界获得的触觉、本体感觉和前庭觉等感觉情报是处于无序的状态，如果不能很好地处理这些情报，就会产生运动计划和运动控制的困难，治疗的主要目的是促进感觉情报的组织化，促进运动与环境之间的关系。强制性诱导运动疗法采用强制装置控制健肢的活动,强迫其使用患肢,强制装置保留几天或更长时间后,促使上至的运动能力和感觉功能改善目前运用于7个月～13岁痉挛型偏瘫可以改善上肢运动和感觉功能536例偏瘫患儿上肢运动功能发育曲线引导式教育一般适合1岁以后各类型的脑瘫孩子通过运动能力、日常生活能力和社交能力的统合训练，努力使孩子获得独立的技能训练过程中常通过唱歌和节律性活动来开始，以集体训练为主要方式预防和控制肌肉挛缩和骨骼畸形最初问题（肌张力、异常姿势反射、异常固定）↓代偿↓习惯↓肌肉挛缩↓骨骼变形生物力学疗法生物力学治疗的主要目的是通过保持肌肉的长度和力量来改变肌肉的性质，包括肌张力、肌力和肌硬度，以及增加关节的活动度，常用的方法有通过手法或石膏牵拉，配置各种矫形器，以及肌力训练。矫形器适合各年龄段、以痉挛型为主、各级别抵抗痉挛，预防畸形，改善步态，保持骨骼对线，降低运动能耗，提高运动功能。下肢的踝足矫形器最为常用和有效。力量训练通常在4岁以后脑瘫孩子中进行，适合各类型和各级别（以Ⅰ～Ⅲ级居多）可以提高肌力，改善功能、步态和本体感觉，降低步行能耗，没有副作用（增加痉挛，降低功能）手术髋关节半脱位和脱位60%不能行走的脑瘫儿童在5岁时很有可能发生髋关节脱位痉挛性双侧型脑瘫有可能发生髋关节脱位，四肢瘫以及GMFCS4-5级孩子可能性最大放射学检查可以早期判断3岁时未经治疗5岁时内收肌松解术通过切除内收肌群纠正髋内收手术多数在4-6岁时实施，主要为痉挛型双瘫和四肢瘫可以防止髋脱位、骨盆倾斜、脊柱侧弯，增加髋关节活动度，改善功能等手术前后髋关节脱位的改变4岁双瘫术前MP40%术后1年MP右20%左15%术后15年MP12%腘绳肌延长或移位术通过将腘绳肌移位或延长纠正膝关节屈曲接受手术孩子平均年龄在10-12岁之间，一般不小于5岁，主要为痉挛型双瘫孩子腘绳肌延长或移位术手术的主要目的是增加肌肉长度和提高肌肉伸展速度，调整步态周期中膝关节的屈曲和伸展角度，从而改善步态。小腿三头肌延长术通过将小腿三头肌的肌腱或肌腹移位或延长纠正足下垂马蹄畸形在6岁以内尽量采取保守治疗，最佳手术年龄应该在7、8岁以后适用于痉挛型孩子选择性脊神经后根切断术通过电刺激明确那些接受着表现出异常肌肉反应的神经后根，有选择地进行切断，可以减小那些影响，痉挛也会减少选择性脊神经后根切断术手术年龄多数在4-6岁，最小2岁，一般不超过18岁只适合痉挛型脑瘫孩子，多数为GMFCSⅡ～Ⅳ级可以降低肌张力，增加关节活动度，提高功能，预防和缓解畸形药物口服巴氯芬适合于肌张力显著增高的孩子但是由于作用部位难以集中、有一定的副作用以及停药反应等诸多因素，在国际上已逐步被鞘内给药的方法所取代巴氯芬鞘内给药采用药物泵的方式直接作用于中枢神经系统，因此可以用较小剂量达到相似或更大效应，从而缓解肌肉痉挛。多用于3-4岁以后痉挛型和肌张力障碍型以往多应用于不能行走的较严重的儿童，最近也应用于能行走的脑瘫孩子可以降低肌张力，可能改善功能，易于照料，但上肢疗效不明确肉毒毒素注射通常用于18-24月以后痉挛型各级别脑瘫孩子可以短期内降低肌张力，改善关节活动度和步态，提高功能，减轻疼痛应该与其他治疗方法相结合才能更为有效其他电刺激文献报道最小运用于8个月的脑瘫孩子，以痉挛型居多，适合于各级别可以增加肌力和关节活动度，调整肌张力，改善步态，提高功能减重步态训练