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2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华1JCI医疗机构评审标准（第三版）第十一章《设施管理与安全》FacilityManagementandSafety(FMS)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华2概述-1•（1）医疗机构应努力于为患者、家属、员工和来访者提供安全、功能齐备和支持性的设施。•（2）为实现此目标，必须有效管理各种硬件设施、医疗和其他设备以及人员。•（3）尤其是管理工作必须努力实现：•◆降低并控制危害和风险；•◆防止事故和伤害；以及•◆保持安全环境。•（4）有效的管理包括计划、教育和监测。•◆领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，以便安全、有效地支持所提供的临床服务。•◆所有员工要接受设施方面的教育，并知晓如何降低风险、如何监测和报引起风险的情况。•◆绩效标准可用于监测重要系统以及识别必要的改进。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华3概述-2•（5）根据本机构的设施和业务活动制定书面计划，其中应包括以下六个方面的内容：•①安全与防范•◆安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险。•◆防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。•②危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控制，危险废弃物要安全处理。•③应急管理：制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施。•④消防安全：保护财产和人员远离烟火。•⑤医疗设备；设备的选择、维护和使用应能降低风险。•⑥公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低。概述-3•（6）地方主管部门的法律、法规和检查在很大程度上决定着各种设施的设计、使用和维护。所有医疗机构，无论其规模大小和资源多少，都必须遵守这些规定，这也是对患者、家属、员工和来访者所承担的一种责任。•（7）医疗机构的开业要遵守法律和法规。随着时间的推移，他们能更深入地了解机构内部设施的具体情况，他们开始主动地收集数据并实施各种策略以降低风险和改进患者医疗环境。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华4标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•FMS.1医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。•FMS.2医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。•FMS.3由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。•FMS.3.1监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华5标准-2•FMS.4医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。•FMS.4.1医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。•FMS.4.2根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。•FMS.5医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和处置计划。•FMS.6医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。•FMS.6.1医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华6标准-3•FMS.7医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。•FMS.7.1该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。•FMS.7.2医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记录检查结果。•FMS.7.3医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者只能在指定的非治疗区域吸烟。•FMS.8医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。•FMS.8.1医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更显设备的远期需求。•FMS.8.2医疗机构有产品/设备召回制度。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华7标准-4•FMS.9通过常规或代替的来源，每天24小时，每周7天可提供饮用水和电力，以满足患者的基本医疗需求。•FMS.9.1在水或电力系统中断、污染或故障的情况下，医疗机构要有应急措施以保护设施内人员的安全。•FMS.9.2基于设备系统的要求，医疗机构应定期检测应急用水和电力系统，并记录结果。•FMS.10电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查、维护，并酌情改进。•FMS.10.1指定专人或主管部门定期监测水质。•FMS.10.2医疗机构收集供公用设施管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新公用设施的远期需求。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华8标准-5•FMS.11医疗机构要教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所起的作用。•FMS.11.1培训员工并使其了解在医疗机构中有关消防安全、防护、危险材料、突发事件的计划中他们的作用。•FMS.11.2培训员工操作和维护医疗设备和公用设施。•FMS.11.3通过演示、模拟演习和其他适宜的方法、医疗机构应定期测试员工的知识，并记录测试结果。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华92009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华10《设施管理与安全》FacilityManagementandSafety(FMS)第一节领导和计划2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华11FMS.1标准、含义•FMS.1标准：•医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。•FMS.1含义：•（1）对任何硬件设施首先要考虑的是与其相关的法律、法规和其他规定。•（2）这些规定可能因设施的使用年限、位置及其他因素而不同。例如，许多关于建筑物方面的规范和消防安全规范，如喷淋系统只适用于新建筑物。•（3）医疗机构的领导，包括管理部门和高级管理人员，应负如下责任：•●了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定。•●执行适当的规定或被批准的替代规定。•●根据监测资料的认定或为满足适用规定的要求，要对必须的升级或更新制定计划、编制预算，并显示为实现这些计划所取得的进展。（参见FMS.4.2)•（4）当某医疗机构被通报未能符合规定时，其领导者负责制定计划并在规定的期限内满足规定要求。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华12FMS.1衡量要素•（1）医疗机构的领导了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定。•（2）领导要执行适当的规定或被批准允许的替代规定。•（3）领导保证医疗机构满足设施检查报告或通报的条件。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华13FMS.2标准、含义•FMS.2标准：•医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。•FMS.2含义：•（1）要制定计划以管理患者治疗及员工工作环境中的风险。医疗机构制定与其相适应的总计划或各项份计划。包括如下方面：•a)安全与防范•●安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工，•以及来访者构成危害或风险。•●防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。•b)危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控•制，危险废弃物要安全处理。•c)应急管理：制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有•效实施。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华14FMS.2含义（接上）、衡量要素•d)消防安全：保护财产和人员远离烟火。•e)医疗设备：设备的选择、维护和使用应能降低风险。•f)公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险•降至最低。•（2）这些计划应以书面形式存在且不断更新，能反映医疗机构环境当前或近期的状况。要对这些计划进行审核与更新的程序。•FMS.2衡量要素：•（1）在含义陈述中有针对风险范围a)至f)的书面计划。•（2）这些计划是最新的或不断更新中。•（3）这些计划得到全面执行。•（4）医疗机构有对这些计划进行每年定期回顾和更新的程序。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华15FMS.3---3.1标准•FMS.3标准：•由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。•FMS.3.1标准：•监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华16FMS.3——3.1含义•（1）无论医疗机构的规模如何，设施/环境风险管理程序都要求指定一人或多人进行领导和监督。•（2）在小型医疗机构，由一个人兼职执行任务即可；在大型医疗机构，由几名工程师或专门受过培训的人员执行任务。•（3）无论指定的是什么任务，程序的所有方面都必须有效管理，并且始终如一和持续的方式进行。•（4）程序监督包括：•a)程序所有方面的计划；•b)程序的实施；•c)员工教育；•d)程序测试和监测；•e)定期的程序审核和修正；•f)向主管机构提交程序效果的年度报告；•g)提供始终如一和持续的组织和管理。•（5）基于医疗机构的规模和复杂程度，组件设施或环境风险委员会，由其负责对程序和程序的连续性开展监督。。•（6）程序所有方面的监测为医疗机构改进程序和进一步降低风险提供了宝贵资料。FMS.3---3.1衡量要素•FMS.3衡量要素：•（1）指定一人或多人对程序开展监督和指导。•（2）这些人员因拥有一定的资历或接受过相应的培训而具备资格。•（3）这些人员计划和实施该程序，包括含义陈述中a)到g)的各要素。•FMS.3.1衡量要素：•（1）有对设施/环境风险管理程序中所有方面进行监测的程序。•（2）监测资料用于改进程序。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华172009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华18《设施管理与安全》FacilityManagementandSafety(FMS)第二节安全防范2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华19FMS.4---4.2标准•FMS.4标准：•医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。•FMS.4.1标准：•医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。•FMS.4.2标准：•根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华20FMS.4——4.2含义•（1）医疗机构的领导较好地利用现有资源，提供安全、效果好、效率高的设施。（参见AOP.5.1,衡量要素1和AOP.6.2,衡量要素1）•（2）为创造一个安全的和有支持作用的患者医疗设施，预防和计划是必需的。•（3）为有效地制定计划，医疗机构必须了解当前设施中所有的风险。这包括安全防范中存在的各种风险。其目标是防止事故和伤害；为患者、家属、员工和来访者保持安全的、有防护的环境；减少和控制危害和风险。这在建设和整修阶段尤显重要。•（4）另外为了确保安全，应确认医疗机构内的所有员工、来访者、商贩和其他人员的身份，并向其发放临时的或永久性的胸卡或其他身份确认方式；所有重点防范的