麻醉前病情评估准备

麻醉前病情评估与准备黄山市人民医院麻醉科黄文新麻醉前病情评估准备的重要性•保障手术病人安全的重要环节•麻醉工作环节第一关•避免临时取消手术，提高病人的满意度•提高麻醉和手术的安全性，减少并发症及意外的发生，降低医疗费用麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步•“只有小手术，没有小麻醉”•美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生麻醉前访视的目的•取得病人的信任，解除病人的精神负担，了解内科合并症的治疗，指导病人配合麻醉。•获得病史、体格检查、实验检查和特殊检查结果。判断是否需进一步检查或完善术前准备。•针对病人特殊情况，与外科医师取得共识。麻醉前访视的步骤和方法•复习病史•分析实验室检查•访视病人，系统检诊•麻醉、手术风险判断•制定麻醉计划•签署知情同意书复习病史•外科情况：手术目的、部位、切口、切除范围、难易程度、时间长短、手术危险程度、预计出血量•内科情况：个人史、既往史、手术、麻醉史。明确内科疾病及治疗用药。分析实验室检查•必需检查项目：血、尿、便常规，血型，凝血参数，血生化检查，传染病检查，心电图，胸片•备选项目：年龄≥60岁或长期吸烟者查动脉血气；开胸手术、慢阻肺病人行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气；心电图异常的，可行心功能测定访视病人，系统检诊首先观察病人的一般情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦及肥胖等访视病人，系统检诊呼吸系统•术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因。危险因素有：•肺功能损害程度•慢性肺部疾病•并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术•PaO2＜60mmHg,PaCO2＞45mmHg者•吸烟史•哮喘史•支气管肺部并发症访视病人，系统检诊呼吸系统•术后呼吸功能不全的因素有：•肺活量＜预备值60%•通气储备＜70%•第1秒用力呼出气量与用力肺活量比＜60%或50%•FVC＜15ml/kg•最大自主通气量（MVV）是一项重要指标MVV为50%-60%，手术安全。MVV＜预计50%，手术有风险，MVV＜预计值30%，手术禁忌访视病人，系统检诊•心血管系统：心功能好病人有较强的代偿能力。•超声心动图检查不仅提供心内解剖结构变化，还评估心室功能。心室射血分数（EF）是最重要指标，属EF＜50%中危病人，为EF＜25%高危病人•屏气实验：反应心肺储备功能。＞30秒为正常＜20秒，肺功能不全•爬楼梯实验：爬上三楼，心肺储备能力好•6分钟步行实验：定量分析心肺功能的方法。与VO2max有很好的相关性。VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并发症少•VO2max＜10ml(min.kg)，死亡率＞30%访视病人，系统检诊•肝肾功能•血液系统•内分泌系统•变态反应•妊娠•其他麻醉和手术风险判断分级标准Ⅰ无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术Ⅱ心、肺、肝、肾有轻度病变，但代偿健全Ⅲ病变严重，功能降低，尚在代偿范围内，体力活动受限，能应付日常工作Ⅴ病变严重，功能代偿不全，丧失工作能力，经常威胁生命Ⅵ病情危重，随时有死亡威胁，手术和麻醉非常危险Ⅶ为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术知情同意技巧告知麻醉前用药（用药目的）•镇静•镇痛•抑制呼吸道腺体分泌，预防麻药的毒性反应•调整自主神经功能，消除或减弱不利的反射麻醉前用药（常用药物）镇静药安定、咪达唑仑镇痛药芬太尼、杜冷丁、吗啡巴比妥类药鲁米那抗胆碱药阿托品、东莨菪碱、长托宁H2受体阻断药西咪替丁、雷尼替丁麻醉前用药（用药方法）•全麻：镇静药、抗胆碱药•椎管内麻醉：镇静药、抗胆碱药•局部麻醉：镇静药、镇痛药麻醉和手术前准备•麻醉和手术前准备的临床意义：生理、心理保持最佳状态，增加耐受能力，提高安全，避免意外，减少并发症。麻醉和手术前准备的临床要点•全身情况•呼吸系统•心血管系统•肝•肾•内分泌系统•中枢神经系统•血液系统•胃肠道全身情况准备•改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱•停止吸烟•术前思想准备•增强体力活动，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力呼吸系统准备慢性阻塞性肺病（COPD）•控制呼吸道感染•清除气道分泌物－咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜•治疗支气管痉挛－皮质激素、支气管扩张药（β2-拟交感气雾剂）•改善呼吸功能－呼吸训练•氧疗•提高病人运动能力和耐力心血管系统准备•心脏病人行非心脏手术的麻醉先天性心脏病、心脏瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病•心律失常－危险性、致命性•了解病生理、血流动力学改变•心功能评估与改善肝功能不全的准备•保肝治疗•大量腹水•麻醉药对肝脏的影响•麻醉药经肝脏降解•低白蛋白－药物与蛋白结合量减少•凝血机制终末晚期肝病肝移植呼吸系统－胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统－高动力、门脉高压泌尿系统－肝肾综合征血液系统－血小板、凝血因子缺乏代谢系统－低血糖、低白蛋白血症、电解质紊乱、代酸中枢神经系统－脑病肾功能不全的准备•慢性肾病－高血压、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢内分泌紊乱•药物在肝脏降解经肾脏排泄•麻醉药对肾脏的影响•血液透析内分泌系统的准备•甲亢•糖尿病•嗜鉻细胞瘤手术死亡率50%-0胃肠道准备禁食、水规定•成人术前12h禁食8h禁水•小儿小于三岁，禁食6h禁饮2-3h•小儿大于三岁，禁食8h禁饮2-3h麻醉手术前的治疗用药的停与否•心血管药与内分泌药：不停（除利血平）•抗抑郁药：停•抗凝药：停抗凝剂的停用时间•肝素类：停药后经4-5个半衰期全部排出•阿司匹林（血小板抑制剂）：停药时间大于一周•华法令（维生素K抑制剂）：停药3-5天硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南硬膜外置管应用肝素前1小时（心脏手术前24小时）硬膜外拔管停用肝素10-12小时以上肝素继续使用硬膜外拔管2小时后硬膜外置管期低分子肝素由Bid改为qd麻醉方案制订原则保障病人的安全满足手术的需要良好的麻醉效果结合医院和个人条件麻醉器械的准备•麻醉机、监测仪•气管插管用具、面罩、螺纹管•口咽通气道•吸引装置•特殊准备：有创监测、穿刺包麻醉器械－麻醉机准备•麻醉•急救吸氧人工呼吸•致死麻醉药品准备•局麻药•静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药、镇痛药•急救药：肾上腺素受体兴奋剂、抗胆碱药、抗组胺药、血管扩张药病人入手术室后的复核•复核流程：麻醉实施前、手术开始前、手术结束离开手术室前•复核内容：患者姓名、性别、年龄正确，手术方式确认，手术部位与标识正确，手术、麻醉知情同意，麻醉设备检测安全，术野皮肤准备正确，静脉通道建立，是否过敏，抗菌素皮试结果，术前备血希望不要在手术中出现这种场面