梅毒母婴传播危害及干预

HIV、梅毒母婴传播危害及干预王临虹教授中国疾病预防控制中心妇幼保健中心中国疾病预防控制中心妇幼保健中心HIVHIV与梅毒对母婴的危害与梅毒对母婴的危害„全球每年有1.3亿婴儿出生，同时有630万例死胎、死产及早期新生儿死亡，先天梅毒和HIV感染占了相当的比例；„梅毒和艾滋病是孕产妇和婴儿发病与死亡的重要原因；„几乎都发生在发展中国家。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妊娠梅毒对生殖的危害„妊娠梅毒可以导致：{死胎{自然流产{早产{胎儿发育受限„新生儿感染梅毒可以导致：{肝脾肿大{发育迟缓{新生儿死亡中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒母婴传播途径和发病机制„传播途径和机理{研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害{有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织„因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒母婴传播的影响„早期梅毒或II期梅毒传染性最强{无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100％受累{50％胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡„未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30％中国疾病预防控制中心妇幼保健中心HIV与儿童死亡„从全球范围看{HIV感染的儿童通常会在生命的第一年出现症状{1/3将在1岁以内死亡{半数在2岁以内死亡{一般认为，通过母婴传播感染的儿童平均存活期约7年„美国HIV感染儿童存活到10岁的几率不到30％中国疾病预防控制中心妇幼保健中心HIV对儿童的长远影响„不同的研究提示了HIV对儿童发育的影响{在24月龄HIV感染儿童中，表现出持续的神经系统发育缓慢且头围较小{通过母婴传播感染儿童的认知发育正常，但精细运动落后{HIV感染儿童可能会发生大脑结构异常，影响眼球运动和立体视觉{HIV感染儿童智力测验评分低于HIV暴露但未感染儿童中国疾病预防控制中心妇幼保健中心对孕产妇死亡率的影响„HIV/AIDS在高流行地区已经成为孕产妇死亡的主要原因:{在某些地区由HIV/AIDS引起的孕产妇死亡所占的比例高达42%（来源：Krugger,InternationalJournalofObstetricAnesthesia2003）{在乌干达的Rakai,由于HIV感染使孕产妇死亡率增加了5倍（来源：Sewankambo,AIDS2000）中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒的报告发病率„1991年全国报告梅毒1892例，报告发病率为0.16/10万，2005年全国报告12.64万例，报告发病率为10.90/10万；„15年间全国梅毒报告发病率增长了67倍，年均增长35.19%；„先天梅毒的报告病例数也呈急剧上升趋势；„在过去的15年，从1991年的0.01/10万活产，以每年71.9％的惊人速率上升至2005年的19.68/10万活产。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心不同人群梅毒的感染率„梅毒血清感染率{在产前门诊孕妇中为0.3％～0.6％{婚前检查者中0.31％～1.4％{暗娼人群中为6%~18%{男性嫖客人群中为3％～6％{吸毒者中为5％～12％{男性同性恋人群中为11％～19％中国疾病预防控制中心妇幼保健中心HIV/AIDS母婴传播状况¾艾滋病流行从高危人群走向普通人群；¾妇女感染比例增加；母婴传播比例增加；¾部分艾滋病不同高发地区研究显示，对80万名孕产妇进行艾滋病病毒检测，阳性检出率为0.3~1.8%；¾部分艾滋病病毒高流行区的艾滋病病毒母婴传播率为33~35%左右；HIV、梅毒母婴传播干预中国疾病预防控制中心妇幼保健中心预防母婴传播„母婴传播也称垂直传播，指病原体通过母体传给子代的传播，一般包括经胎盘传播、上行性传播和分娩引起的传播（HIV包括产后母乳喂养传播）„HIV母婴传播几率{在没有任何干预的情况下，HIV感染孕产妇的母婴传播率约30～35％{通过干预措施，可减少到10%以下(最低2%）HIVHIV母婴传播的危险性及传播时间估计母婴传播的危险性及传播时间估计30-35%母乳喂养（18-24月）25-30%母乳喂养（6个月）20-25%总传播率非母乳喂养妊娠期产时4%4%12%12%产后1%1%0-14wk14-36wk36wk-labor分娩期88--12%12%7%7%0-6month6-24month3%3%中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒母婴传播的影响因素„梅毒母婴传播的影响{母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大{有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander)„二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%„一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒母婴传播的影响因素„与妊娠期治疗早晚有关{＜20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%{分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生„Mcfarlin等报道，孕早期发现并进行治疗者胎儿宫内感染的几率为16.1％，而25周后治疗者宫内感染的几率高达46.4％„因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要中国疾病预防控制中心妇幼保健中心预防的关键环节„预防{人群的普遍预防{育龄女性的预防{预防感染者非意愿妊娠{为感染孕产妇及其所生婴儿提供干预服务预防HIV母婴传播重点中国疾病预防控制中心妇幼保健中心HIV感染者的生育时机选择„夫妇双方或其中一方为HIV感染者的夫妻，应在充分评价的前提下，选择适当的生育时机„全面的体格检查{营养状况{血红蛋白、肝肾功能{HIV相关疾病状况{CD4细胞计数{病毒载量„1000拷贝/毫升，建议暂缓妊娠中国疾病预防控制中心妇幼保健中心艾滋病母婴传播的干预„对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测（知情选择、opt-out)„充分的咨询与检测，与产前检查及孕前保健相结合主动提供（VCT/PITC）；„孕期尽早检测HIV，及早发现感染者；„检测前咨询–检测–检测后咨询；中国疾病预防控制中心妇幼保健中心„确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务；营养咨询和保健；„知情选择终止妊娠（尽量孕早期）；„HIV感染妇女继续妊娠者，提供咨询和产前保健服务„为孕产妇及其新生儿提供抗病毒用药；„安全分娩，避免损伤性操作增加产时感染机会；预防预防HIVHIV感染妇女的孕产期传播感染妇女的孕产期传播中国疾病预防控制中心妇幼保健中心„艾滋病病毒阳性的产妇在阴道自然分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器助娩、宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作；„产时抗病毒药物（根据孕期用药方案）„选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并发症和不良后果，不主张将HIV（+）作为剖宫产指证；预防孕产期传播预防孕产期传播中国疾病预防控制中心妇幼保健中心„提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养；„提供婴儿喂养咨询，进行AFASS评估，对不适宜者采取纯母乳喂养6个月；„婴儿喂养指导（无论母乳喂养、人工喂养）；„儿童特殊护理和保健；„预防性复方新诺明；„儿童早期诊断（HIVDAN-PCR）；„产后12、18个月病毒抗体检测；„确诊儿童感染者转介至儿童治疗。预防孕产期传播预防孕产期传播儿童处理要点中国疾病预防控制中心妇幼保健中心„预防艾滋病母婴传播的关键措施之一„WHO提出，PMTCT的目标{为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗服务{为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生孕产期抗逆转录病毒药物的应用中国疾病预防控制中心妇幼保健中心根据临床分期和CD4细胞计数检查对妊娠妇女开始艾滋病病毒治疗的建议不管CD4细胞的计数如何都要进行治疗（A级-III建议）治疗（A级-III建议）Ⅳ治疗，如果CD4细胞计数350个细胞/mm3（A级-III建议）治疗（A级-III建议）Ⅲ不需要治疗（B级-III建议）Ⅱ治疗，如果CD4细胞计数200个细胞/mm3（A级-III建议）不需要治疗（A级-III建议）Ⅰ有CD4检查无CD4检查WHO临床分期中国疾病预防控制中心妇幼保健中心国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册„建议：{推荐对所有符合成人抗病毒治疗条件的孕妇进行抗病毒治疗{建议对所有病毒载量1000拷贝/ml（无论CD4+T淋巴细胞计数水平）的孕妇进行抗病毒治疗中国疾病预防控制中心妇幼保健中心无ART治疗指征的孕妇使用预防性ARV推荐方法单剂量NVP+AZT×7天婴儿AZT/3TC×7天产后单剂量NVP+AZT/3TC产时AZT在妊娠28周时开始或者在此后尽快进行产前母亲中国疾病预防控制中心妇幼保健中心有抗病毒治疗指征孕产妇治疗根据国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第二版）妊娠3个月后的孕产妇推荐抗病毒治疗方案AZT+3TC+NVP若基线CD4+T淋巴细胞250/mm3AZT+3TC+EFV未能获得LPV/RTV时，可以考虑应用EFV，但EFV具有致畸作用，不适宜在妊娠的最初3个月内使用，可在妊娠13周后使用AZT+3TC+LPV/RTV推荐梅毒母婴传播干预中国疾病预防控制中心妇幼保健中心非孕期的处理原则„对所有梅毒感染妇女进行HIV咨询与检测„为梅毒感染妇女给予规范性治疗{及早发现，及时治疗{剂量足够，疗程规则{治疗后要经过足够时间的追踪观察{对所有性伴应同时进行检查和治疗„为所有梅毒感染妇女提供有效的避孕指导„在避孕和治疗期间避免危险行为，以免再次感染„治愈后再考虑妊娠与分娩中国疾病预防控制中心妇幼保健中心及早发现妊娠梅毒„对所有接受婚前、孕前保健和孕前检查的妇女进行梅毒预防知识的咨询和梅毒检测。对于梅毒感染妇女应动员其性伴/配偶进行检测。„为所有初次进行产前检查的怀孕妇女提供梅毒检测，强调尽可能在妊娠早期内进行检测。„对在孕期、分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女，都应了解孕产妇梅毒检测情况，必要时应建议并动员其进行梅毒检测，以尽快了解孕产妇的感染状态。„对于梅毒感染孕产妇应动员其配偶进行检测。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心及早发现妊娠梅毒„每次产前检查均应对孕产妇及其性伴进行危险行为评估，促进其改变高危行为，强调孕期使用安全套，进行安全性行为，避免孕期感染梅毒的重要性。„对所有（本次或曾经）发生不良妊娠结局，如晚期流产、死胎、分娩过梅毒样儿等的孕妇进行梅毒检测。„对所有患有性传播感染（STIs）和确认HIV感染的孕妇进行梅毒检测，并动员其性伴侣进行检测。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妊娠梅毒的治疗原则„在妊娠早期，妊娠梅毒的治疗--避免胎儿的感染；„在妊娠中晚期，治疗--使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也对孕妇进行治疗。„无论选择哪种治疗方案，建议在妊娠早期3个月与妊娠晚期3个月各进行1个疗程的治疗。„对于在孕早期不能及时发现梅毒感染的孕产妇，无论孕期何时发现梅毒感染，都应该立刻给予治疗，并力争给予2个疗程，中间间隔2周。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒感染孕产妇所生儿童的管理„预防性治疗指征：{没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；{妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；{孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。„方法：{出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心梅毒感染母亲所生儿童判断标准与随访„婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性，应于出生后每3个月进行复查，至6个月时仍为阴性，且无临床症状，可除外梅毒感染，停止观察。„妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心判断标准与随访„婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性，且未超过母亲的血清滴度4倍，应追踪，每2月复查1次（0、2、4、6月）；6个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒感染，停止观察；„任何一次血清学检测（RPR）滴度不下降或反而上升者，结合临床症状可进