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英山县人民医院内一科赵茂林培训时间：2015年4月14日人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年）--国家卫计委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组2014年1月24日公布。人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2014年版）。国家卫计委官方网站信息2003年，传染性非典型肺炎（SARS)2005年，人感染高致病禽流感(H5N1)2009年，甲型H1N1(A/H1N1)2013年，人感染H7N9禽流感不明原因肺炎中国疾病预防控制中心传染病预防处处长余宏杰2015年4月13日说，Ｈ7N9病毒目前没有发生明显变异，仍局限在从禽到人传播为主的模式，公众不必惊慌。总体的疫情形势和2013年到2014年冬春季发病没有显著的变化，还是以高度散发为主。根据国家疾控中心CDC对病毒监测的结果，从2013年春天确认病毒以来，病毒没有明显变异，病毒依然局限在从禽或者活禽市场到人传播为主的模式。请公众对此不必恐慌，今年的疫情形势随着冬春季节的过去已经出现显著的下降。根据国家卫生计生委2015年3月10日国内通报，2015年1月1日至3月5日，全国累计报告H7N9病例152例，死亡61人，安徽省累计报告H7N9病例7例，死亡1例。国家卫生和计划生育委员会于2015年3月9日向世卫组织通报，新增59起人感染甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊病例，含17例死亡病例。发病日期处于2015年1月21日和2月25日之间。这59例病例中，44例（75%）为男性。据报告，大多数病例（49例，83%）与活禽或活禽市场有过接触；有六例病例的接触史不明或无法获得。报告出现了三起家庭聚集性病例，每起涉及两位病例；六个病例中有四个曾与活禽或活禽市场接触。一位病例与家禽没有接触，另有一例仍在调查之中。所报病例出自九个省份：安徽（4）、福建（1）、广东（35）、贵州（1）、湖南（2）、江苏（3）、江西（1）、上海（1）及浙江（11）。在受影响地区以及也许在周边地区，预计将进一步发生人感染甲型H7N9禽流感病毒散在病例。当出自感染地区的人间病例到国外旅行时，其感染状况可能会在抵达期间或抵达后为他国发现。如出现这种情况，由于这一病毒并不具备在人间易于传播的能力，因此不太可能发生社区传播。世卫组织建议，前往已知发生禽流感疫情的国家旅行的人应避免接触家禽养殖场，或避免与活禽市场中的动物接触，或避免进入可能宰杀家禽的场所，或避免接触看似受到家禽或其它动物粪便污染的任何表面。旅行者还应经常用肥皂和水洗手。他们应遵守良好的食品安全和饮食卫生习惯。世卫组织并不建议在入境口岸针对这一事件实施特别筛查，也不建议目前采取任何旅行或者贸易限制措施。与以往一样，对于正在面临禽流感问题的地区旅行或刚从该地区返回的个人，如出现严重急性呼吸道感染症状，应考虑作出禽流感病毒感染诊断。流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其中，甲型流感依据流感病毒表面的糖蛋白H和N的亚型特征可分为共135种亚型，表示为HxNx。H抗原数量是的10倍，在病毒感染细胞方面起主要作用。它们属于正粘病毒科，带包膜的RNA病毒，有甲、乙、丙三型。甲型是人禽流感的元凶。H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。依据流感病毒特征可分为HxNx。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性。H3为人犬共患。H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测:RealtimePCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。重症患者预后差，病死率＞60%。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关。1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）1.年龄＞60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。隔离治疗对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物抗病毒药物使用原则:（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦，奥司他韦成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。中医药辨证论治。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食,维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。卫生部网站刊登了人感染H7N9禽流感疫情答问全文，文章称，根据其他型别流感抗病毒治疗的经验，发病早期使用神经氨酸酶抑制剂类抗流感病毒药物可能是有效的，但对人类新发现的H7N9禽流感病毒感染的特异性治疗手段仍需观察研究。文章还称，目前国内外尚无针对H7N9禽流感病毒的疫苗。医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应手卫生当严格遵循医务人员手卫生规范要求，即使正确进行手卫生。医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。主要有：1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及感染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。2.可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩、护目镜、穿隔离衣。3.对疑似火确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。4.外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。主要有：5.正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。6.处理所有的锐器是应当防止被刺伤。7.每个患者用后的医疗器械，器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒患者死亡后，应及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应经上述处理后，按照规定深埋。谢谢大家