修改早产儿营养及喂养

早产儿营养支持叶杰清•为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础。如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题。生命早期营养意义深远大多数早产儿出生时适于胎龄部分到矫正胎龄足月时•——“小于胎龄儿(EUGR)”造成早产儿伤害不良事件在宫外•生后各种合并症•不良环境因素•营养摄入不足早产儿营养支持目标：•营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率。而且要达到相似的成分和功能状态，改善远期预后。•满足生长发育的需求•促进各组织器官的成熟•预防营养缺乏和过剩•保证神经系统的发育•有利于远期健康三个年龄阶段分期时间目标转变期生后7天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长•不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。早产儿肠内营养支持喂养时间喂养内容喂养途径喂养方法喂养监测早产儿能量需求110～135kcal/kg/day（ELBW可达150kcal/kg/day）母乳喂养量达180ml/kg/day满足生长需要喂养时间早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质•以往PN主张推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。•目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。喂养时间延迟喂养肠粘膜发育障碍微量喂养：指奶量10-20ml/Kg.d的喂养方法，适用于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段，主要目的是促进胃肠道成熟。•微量喂养的好处：•有助于胃肠道组织结构成熟。•促进胃肠道运动功能的成熟。•提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性。•提高胃肠激素的水平。•有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。喂养时间体重＞1000g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养体重＜1000g无临床异常情况围产期重度窒息生后24~48小时肠道内喂养2~3周内达到完全肠内喂养早产儿肠内营养支持内营养支持喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方奶捐赠奶早产儿出院后配方奶•乳类选择：首选母乳，但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳＋母乳强化剂。•母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等）母乳添加剂以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量母乳添加剂—指征体重≤1500~2000g母乳喂养达50~100ml/kg/day体重＞1500g需密切关注高危儿PN＞2w（钙、磷不足）体重增长缓慢喂养量受限出院时仍生长迟缓可继续使用到矫正胎龄40周或更长（52周）母乳有下列情况酌情考虑母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养母亲HBV携带者母亲活动性TB母亲CMV感染或携带者母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或化疗药物治疗喂养内容早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素喂养内容早产儿配方奶适用于胎龄＜34周体重＜2千克•早产儿配方奶的特点：（适用于体重2000g早产儿）•蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白为60：40或70：30，供应足量胱氨酸。•脂肪中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。亚麻酸含量高，利于促进脑细胞生长发育。•碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，不增加血浆渗透压。•钙、钠含量增加；维生素及微量元素的强化。喂养内容水解蛋白和氨基酸配方奶出生时有高过敏风险早产儿—水解蛋白配方奶出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿—氨基酸配方奶发生喂养不耐受或内外科并发症—短期使用补充维生素和矿物质强化母乳或早产儿配方奶喂养量＜100~150ml/kg/day补充维生素A、D、C维生素D需要量800~1000IU/day非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供NutrClinPract2009,24:363-376铁的补充出生体重1500~2500g补充铁剂2mg/kg/day出生体重＜1500g补充补充铁剂2~4mg/kg/day补充时间自生后2~6周开始至生后6~12个月喂养量0.5～1ml/kg/h12～24ml/kg/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152喂养途径经口喂养≥32w吸吮吞咽功能协调胃管喂养＜32w吸吮和吞咽功能不全因疾病不能经口喂养经口喂养不足的补充•喂养方式选择：•取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。•直接哺乳：病情稳定、胎龄34周、呼吸60次/分•管饲法：32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。喂养途径经幽门管喂养严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停上消化道畸形喂养途径胃造瘘术长期管饲先天畸形食管气管瘘食管闭锁食管损伤生长迟缓喂养方法间断喂养（q6h～q2h）胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受减轻喂养方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌喂养后监测喂养不耐受监测喂养后生长监测•喂养不耐受的判断：•奶量的潴留大于30-50％•腹胀、腹壁静脉曲张、呕吐、便血•呼吸暂停•NEC表现•小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠、SGA通常是喂养不耐受的常见原因。喂养不耐受监测每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量＜所需喂养量的25～50％继续喂养监测腹围、肠鸣音次数大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全喂养后生长监测监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白、碱性磷酸酶、血尿素氮15g/kg1cm0.6～0.8cm早产儿肠外营养支持蛋白质10～15%脂肪30～40%碳水化合物50～60%维生素矿物质水分早产儿营养分配早产儿不同日龄液体需要量氨基酸含必需半必需条件必需目标3.5～4.0g/kg·d起始1.5～2.0g/kg·d递增0.5～1.0g/kg·d监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等早产儿肠外营养脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量3.0g/kg·d起始1.0g/kg·d递增每1～2天0.5～1g/kg输注时间16h/d禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓等早产儿肠外营养葡萄糖目标6～8mg/kg·min起始4～8mg/kg·min速度1～2mg/kg·min增加（或减少）最大不超过11～14mg/kg·min浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖7.0mmol/L左右（可耐受8.3mmol/L）监测血糖、尿糖、血气等早产儿肠外营养电解质钠2.0～3.0mmol/kg·d出生2～3天后钾1.0～2.0mmol/kg·d出生5～7天后氯3.0～5.0mmol/kg·d钙0.6～0.8mmol/kg·d磷1.0～1.2mmol/kg·d镁0.3～0.4mmol/kg·d早产儿肠外营养维生素水乐维他Soluvit1ml/kg·d维他利匹特Vitalipid1ml/kg·d微量元素安达美Addamel1ml/kg·d早产儿肠外营养给药途径外周静脉（PVC）＜2周中心静脉（CVC）经周围置中心静脉（PICC）脐静脉导管监测体格生长内环境监测早产儿肠外营养•出生体重1800g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者：可转换为22kcal/oz（73kcal/100ml）的过渡配方奶或强化母乳。•纠正月龄4-6个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者：可转换为20kcal/oz（67kcal/100ml）的标准配方奶或纯母乳。目前的推荐早期积极的肠外营养尽早开始肠内营养首选母乳喂养低体重早产儿强化母乳喂养不能母乳喂养以早产儿配方奶喂养绝大多数早产儿都存在累积性营养不良，这种营养不良可造成难以改变的不良后果从营养学角度讲早产是一种急重症，需要装备齐全的新生儿监护病房和训练有素的医护人员我们需要合适并且频繁的监测，同时开展进一步研究来加强对早产儿这一脆弱人群营养需求的认识谢谢！