搜索
1胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是指对有胸腔积液（或气胸)的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸膜腔穿刺抽取积液或气体的一种医疗技术。一、目的检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸腔内给药。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确病因。2.治疗：胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。（二）禁忌证1.有严重出、凝血倾向，血小板明显减少，血小板60×109/L，或用肝素、双香豆等抗凝治疗者；2.对麻醉剂过敏者；3.剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；4.胸膜粘连者；5.病情垂危者；6.大咯血、严重肺结核及肺气肿者；7.局部皮肤感染者。三、准备工作1.了解、熟悉病人病情。再次核对适应证，查看有无禁忌证。2.与病人及家属谈话，交代穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症等，消除顾虑，并签知情同意书。3.询问药物过敏史。4.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。5.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。6.准备物品：消毒物品、穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、麻醉药品（2%利多卡因10ml）、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、纱布以及胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。7.操作者熟悉操作步骤，六步洗手法洗手，戴帽子、口罩。四、操作步骤1.穿刺前核对患者信息，测量血压。2.体位选择：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。3.暴露穿刺点，叩诊浊音定位穿刺部位、做记号。穿刺点定位方法：可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。4.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15cm，由内向外，后一次的消毒范围不要超过前一次，消毒3次；戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。5.麻醉：麻醉前术者与助手核对麻醉药品无误后，选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先斜行进针，皮下注射麻药打一皮丘，然后自皮下至胸膜腔进行逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品。麻醉结束后，记录进针深度。6.检查穿刺针是否通畅，连接好穿刺针后用止血钳夹闭胶皮管备用。7.术者以左手两指绷紧穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。术者左手固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，右手控制止血钳；助手持空针配合术者抽取积液。8.抽液结束后拨出穿刺针，穿刺口消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。五、术后处理1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，术后再次测量血压，密切观察病情有无变化。当可能发生胸部压迫、气胸或昏厥等症状须立即诊治。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。六、注意事项21.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并给予其他对症治疗。3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50-100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术，是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。一、目的用于检查腹腔积液的性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗。二、适应证与禁忌证（一）适应证：1.腹腔积液性质不明，协助诊断。2.大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状。3.腹腔内注入药物。4.腹水回输治疗。5.人工气腹。（二）禁忌证：1.躁动不能合作。2.肝性脑病前期（相对禁忌证）及肝性脑病。3.电解质严重紊乱。4.腹膜炎广泛粘连。5.包虫病。6.巨大卵巢囊肿。7.明显出血倾向。8.妊娠中后期。9.肠麻痹、腹部胀气明显。10.局部皮肤感染，应在感染控制后进行。三、准备工作1.患者准备：⑴向患者及家属解释说明操作的必要性及可能出现的情况，征得患者或其家属理解、配合，并签署穿刺操作同意书。⑵详细了解患者的肝功能、血常规、出凝血时间等情况。有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。⑶了解患者有无麻醉药品、消毒药品过敏史，过敏体质者需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。⑷术前测量血压、脉搏、腹围，检查腹部体征。⑸嘱患者排空膀胱（昏迷患者应导尿），以免穿刺时损伤膀胱。2.器材准备：⑴腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数支（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂），5m1、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备，由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。⑵常规消毒治疗盘1套：碘伏、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因10ml)、无菌手套2副。⑶急救物品：输液、吸氧装置，以及肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林等药物。⑷其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水的容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。3.操作者准备：⑴复习腹腔穿刺术操作过程，术中及术后可能出现的并发症及其处理。3⑵洗手：按六步洗手法清洗双手后，带口罩、帽子，准备操作。四、操作步骤1.操作前再次核对患者信息。2.体检：放液前测量患者体重、腹围、血压、脉搏，行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，再次确认有无腹水。3.体位：根据病情可选用平卧位、半卧位或稍左侧卧位。4.选择适宜的穿刺点(1)位置1：一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处。(2)位置2：取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。(3)位置3：少量腹水患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点。(4)包裹性积液需在B超定位后穿刺。注意：位置1不易损伤腹壁动脉；位置2无重要器官且易愈合；位置3常用于诊断性穿刺。5.消毒：将穿刺部位消毒三次，范围为以穿刺点为中心直径15cm的区域，后一次的消毒范围不要超越前一次的范围。戴无菌手套，铺洞巾。6.麻醉：术者与助手核对麻醉药品无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因约3ml，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。注意先水平进针，在皮下打一皮丘(直径5~10mm)，再沿皮下、肌肉、腹膜等逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品，待抵达腹腔回抽有积液时，拔出麻醉针，估测进针深度及进针方向。7.穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持腹腔穿刺针经麻醉路径垂直刺入皮肤，后以45°斜行刺入腹肌，再垂直刺人腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用20ml或50ml无菌注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒止血钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹腔穿刺包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。注意：当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上），以防止穿刺后穿刺点渗液。8.放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低、内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml，时间不小于2小时。注意：在维持大量静脉输入白蛋白（6~8g/L腹水）的基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排出腹水4000~6000ml，甚至放尽。如第一次抽取腹水为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。9.标本的收集：置腹水于消毒试管中以备检验用（抽取的第一管液体应该舍弃）。腹水常规需要4ml以上；腹水生化需要2ml以上；腹水细菌培养需要在无菌操作下将5ml腹水注入细菌培养瓶；腹水病理需收集100ml以上。10.穿刺点的处理：放液结束后拔出穿刺针，消毒穿刺点，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并用腹带将腹部包扎。11.术后的处理：术中注意观察患者反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。送患者安返病房并交代患者注意事项，术后当天保持穿刺点干燥，嘱患者尽量保持使穿刺点朝上的体位；腹压高的患者在穿刺后需用腹带加压包扎。注意：如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。12.术后清洁用品的处理：①穿刺后腹水的处理：腹水消毒保留30分钟后，倒人医疗污物渠道；②腹穿针、注射器等锐器须放入医疗锐器收集箱；③其余物品投入医疗废物垃圾袋。五、注意事项1.严格把握腹腔穿刺术适应证及禁忌证。2.严格遵守无菌操作，防止腹腔感染。3.操作过程中密切注意患者情况，如出现头晕、心悸、胸闷、气促、恶心、面色苍白等症状，应立即停止操作，并做适当处理。4.放液时不宜过多、过快，肝硬化病人一次放腹水不宜超过3000ml，以免诱发电解质紊乱、肝性脑病。但在补充白蛋白基础上可以适当放宽放液量，一般放腹水1000ml补充白蛋白6-8g。5.若腹水流出不畅，可适当改变穿刺针方向或嘱咐患者变换体位。6.作为诊断性穿刺时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。7.为防止术后腹水渗漏，穿刺时应避免皮肤、腹部壁层针孔在同一直线4上，术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，必要时可腹带加压包扎。8.术后应严密观察患者有无出血、继发感染等并发症发生。腰椎穿刺术腰椎穿刺术指某些神经系统疾病患者脑脊液的一种常用诊治技术。一、目的常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内压力以及了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.临床怀疑中枢系统感染者、蛛网膜下腔出血、脊髓病变者、颅内肿瘤等通过脑脊液检查有助于诊断。2.开颅术后，测定颅内压及出血、感染。3.神经影像学造影检查。4.临床怀疑颅内压异常者，测定脑脊液压力和脑脊液动力学。5.鞘内注射给药治疗。（二）禁忌证1.颅内压增高，有脑疝形成的征兆。2.穿刺点附近感染。3.凝血功能障碍。4.休克、衰竭或濒危状态。5.后颅窝有占位性病变。6.脊柱疾病，如脊柱严重畸形、强直性脊柱炎或椎体手术植入固定物等。7.精神病患者不能合作者。三、准备工作1.患者准备(1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险，签署知情同意书。(2)做必要的体格检查，如：意识状态、生命体征。怀疑高颅压患者，检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅或脊髓的CT及MRI影像。2．材料准备(1)消毒腰椎穿刺包：内含弯盘、腰椎穿刺针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。(2)无菌手套。(3)操作盘。(4)5ml注射器。(5)一次性测压管。(6)2%利多卡因10ml。(7)碘伏、胶布。3．核对患者信息。四、操作步骤1.体位：患者侧卧，靠近床沿，背部应与床垂直呈90度，低头屈颈，屈髋屈膝，双手抱膝，使其紧贴腹部。这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位进行腰椎穿刺。2.确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相