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关于学校、幼儿园安全工作各项表格的说明（2014年2月13日第2次修订）一、本表格（目前为23种表）供我区各学校和幼儿园在开展安全工作时使用。二、打印本表格前，应在“C:\WINDOWS\Fonts”文件夹中安装“方正小标宋简体”字体字库，以保证表格的美观、漂亮。字体安装方法如下：1、将下载的“方正小标宋简体”压缩包双击打开，将其中的压缩文件“方正小标宋简体.TTF”解压缩。2、双击电脑桌面上的“我的电脑”，打开“资源管理器”，将解压缩后的“方正小标宋简体.TTF”文件复制，然后粘贴到“C:\WINDOWS\Fonts”文件夹中即可。三、在使用本表格时，要注意修订和修改，某个表格一经修订，它之前的格式将作废并停止使用。四、本次修订增加了《榆次区中小学安全学科教师（教研员）登记表》和《榆次区中小学安全教育专委会成员登记表》榆次区教育局安全法制科二○一四年二月十三日榆次区中小学幼儿园安全管理干部档案卡片学校（公章）：建档年度：编号：姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机办公电话住宅电话办公E-mail在安全保卫处所担任的职务□分管副校长□安保处主任□安保处副主任□安全管理员专（兼）职情况□专职□兼职毕业院校所学专业学制毕业时间技术职称受聘时间代课年级所代课程本学期每周课时工作量（节）简要工作经历起始时间结束时间工作单位工作表现备注注：①本档案卡片一式两份，区教育局安全法制科与学校（幼儿园）安全保卫处各存一份。②人员变动时应及时建档和上报。③安全管理干部（含分管副校长），1000人以下的学校（幼儿园）配备3名，每增加1000人增配1～2人；兼职人员原则上应不带主课、不从事班主任工作。(201309)榆次区中小学幼儿园护校队人员花名表学校（公章）：建队日期：年月日序号姓名性别年龄职务政治面貌所代课程联系电话备注注：①本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学幼儿园专职保安人员花名表学校（公章）：序号姓名性别年龄文化程度身高(cm)健康状况政治面貌是否参加岗前培训是否有上岗证是否服过兵役联系电话备注注：①本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学安全委员花名表学校（公章）：填表日期：年月日序号姓名性别年龄所在年级所在班所属级别学习成绩总评情况备注注：①本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②所属级别是指：学生会、少先队、班级。③人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学幼儿园安全监督员花名表学校（公章）：填表日期：年月日证书编号姓名性别年龄文化程度政治面貌身份或职业工作单位职务是否有安全专业知识联系电话备注注：①本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学幼儿园安全监督员工作记录编号：监督检查时间年月日监督检查部位监督检查中发现的问题：（内容较多时，可续纸记录）检查组针对上述问题的整改意见或建议：（内容较多时，可续纸记录）整改情况安全监督检查员（签字）：校长或园长（签字）：编号：接受安全监督员整改意见的情况反馈编号：尊敬的安全监督员同志，您好！你年月日提出的整改意见，我们已于日前完成了整改，请择日复查验收。谢谢您对学校安全工作的支持和帮助！校长或园长（签字）：年月日榆次区中小学、幼儿园应急疏散引导员登记表学校（公章）：填表日期：年月日序号姓名性别年龄文化程度健康状况政治面貌引导、指挥位置联系电话备注注：①本登记表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②人员变动时应及时登记和上报。校长（签字）：填表人：榆次区中小学、幼儿园应急救援队伍登记表学校（公章）：填表日期：年月日序号姓名性别年龄文化程度健康状况政治面貌从事的工作或所在的岗位联系电话备注注：①本登记表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；②人员变动时应及时登记和上报。校长（签字）：填表人：榆次区中小学组织学生外出活动申请审批表申请学校（盖章）：申请日期：年月日申请外出事宜带队领导姓名管理教师人数参加年级参加班数参加学生人数活动的目的地往返路线承运单位交通工具牌号、车次外出活动期限月日～月日共天返校日期月日时分外出活动的原因及依据预期目的或达到的要求教育局活动项目主管科室审批意见负责人:（签字）年月日教育局安全法制科意见负责人:（签字）年月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年月日外出要求学校组织学生春（秋）游、参观、夏（冬）令营、组团演出、比赛等外出活动时,应进行申请审批并向安全法制科提交以下材料：⒈外出活动申请审批表，⒉外出活动的请示报告，⒊外出活动依据复印件，⒋外出活动过程中的安全管理方案，⒌与承运方签订的道路运输合同以及安全责任书复印件。⒍应采取下列安全措施：①成立临时的安全管理组织机构；②有针对性地对学生进行安全教育；③安排必要的管理人员，明确所负担的安全职责；④制定安全应急预案，配备相应设施。（201303）同意组织外出活动，但要务必确保师生途中安全和活动安全。学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：榆次区中小学组织学生外出活动申请审批表（附表）申请学校（盖章）：申请日期：年月日申请外出事宜带队领导姓名活动的目的地管理教师姓名性别年龄职务任教学科所管理学生的起止序号管理教师姓名性别年龄职务任教学科所管理学生的起止序号参加外出活动的学生花名序号年级班级姓名性别年龄序号年级班级姓名性别年龄116217318419520621722823924102511261227132814291530学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：共页第页榆次区中小学、幼儿园组织教职工外出活动申请审批表申请学校（盖章）：申请日期：年月日申请外出事宜带队领导姓名参加活动的人数参加活动的教职工范围活动的目的地往返路线承运单位交通工具牌号、车次外出活动期限月日～月日共天返校日期月日时分外出活动的原因及依据预期目的或达到的要求教育局活动项目主管科室审批意见负责人:（签字）年月日教育局安全法制科意见负责人:（签字）年月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年月日审批要求学校组织教职工外出参观、学习、考察等活动时,应进行申请审批并向安全法制科提交以下材料：⒈本申请审批表，⒉外出活动的请示报告，⒊外出活动依据复印件，⒋外出活动过程中的安全管理方案与预案，⒌与承运方签订的道路运输合同以及安全责任书复印件。⒍应采取下列安全措施：①成立临时的安全管理组织机构；②有针对性地对学生进行安全教育；③安排必要的管理人员，明确所负担的安全职责；④制定安全应急预案，配备相应设施。（201303）同意组织外出活动，但要务必确保教职工途中安全和活动安全。学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：榆次区中小学、幼儿园组织教职工外出活动申请审批表（附表）申请学校（盖章）：申请日期：年月日申请外出事宜带队领导姓名参加外出活动的教职工花名序号姓名性别年龄联系电话序号姓名性别年龄联系电话学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：共页第页榆次区中小学组织学生大型活动备案登记表登记学校（盖章）：登记日期：年月日大型活动事宜活动负责人姓名管理教师人数参加年级参加班数参加学生人数活动的地点往返路线或经街道是否已与交警协商管制活动期限年月日～月日共天场次大型活动的原因及依据预期目的或达到的要求牵头或负责科室意见负责人:（签字）年月日安全法制科意见负责人:（签字）年月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年月日活动要求学校组织学生运动会、军训、集会、冬季越野比赛、观看影剧等大型活动时,应进行备案登记批并向安全法制科提交以下材料：⒈大型活动备案登记表、安全管理方案，⒉大型活动报告，⒊大型活动依据复印件，⒋大型活动过程中的安全管理方案。学校校长（签字）：大型活动负责人（签字）：榆次区中小学幼儿园矛盾纠纷排查化解台账排查时间:年月日建账时间:年月日建账单位涉案人涉案地涉案人数联系方式问题分类曾向何部门反映过重点工作对象案由(诱因)事态发展预测工作措施责任人包案领导化解时间化解结果备注校长签字:榆次区中小学幼儿园矛盾纠纷排查化解情况月报表填报单位（盖章）:填报时间:年月日涉案人涉案人数反映的问题(简要)排查时间责任人包案领导化解时限（天）化解结果备注校长签字：填表人：联系电话：收到时间：月日榆次区中小学幼儿园值班记录值班时间年月日时分～年月日时分带班领导（签字）值班人员（签字）值班记录榆次区中小学幼儿园值班记录值班时间年月日时分～年月日时分带班领导（签字）值班人员（签字）值班记录第页榆次区中小学幼儿园校园重点部位电子监控记录年度：学期：日期监控值班人值班起止时间监控部位异常情况及发现的时间设备运行状态备注第页榆次区中小学幼儿园外来人员登记表年度：学期：日期入校时间（时：分）姓名性别年龄联系电话所持证件名称证件号码车牌号码入校事由离校时间（时：分）带出物品备注第页榆次区中小学幼儿园校园及周边巡逻、巡查记录年度：学期：日期起止时间巡逻、巡查路线巡逻、巡查部位发现的问题及时采取的措施巡逻、巡查人备注第页晋中市学校安全隐患排查治理台账榆次县（区、市）（学校）年月日序号排查出的隐患和问题排查时间隐患类型整改治理计划整改期间的防范整改治理结果专家会诊情况整改措施整改时限整改资金整改责任人防范措施责任人复查时间责任人处理结果填表说明：1、“隐患类型”分为“一般事故隐患”和“重大事故隐患”。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。2、重大隐患应及时向行业主管部门报告。3、要高度重视隐患整改期间的安全防范措施，明确具体责任人加强巡查和监管，确保不发生意外。4、在隐患的排查和整治中涉及有相关部门专家参与的要在相应栏填写说明备注：本月共排查出一般隐患处，立即整改处，限期整改处；共排查出重大隐患处，实现“五落实”处。榆次区中小学、幼儿园应急演练登记表填报学校（公章）：编号：演练名称演练主题演练日期演练总指挥学校师生总人数教师数年级数班数学生数参加本次演练人数教师数年级数班数学生数参加演练的学校领导本次演练所用时间（分:秒）比上次演练少用时间演练目的演练过程安全措施预期效果应急预案的适用性评价存在问题及改进的措施备注说明：该登记表应在每次演练后五日内报回区教育局安全法制科。校长签字：填表人：榆次区中小学安全学科教师（教研员）登记表学校（公章）：登记年度：编号：姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机办公电话住宅电话E-mail岗位□专任教师□教研员代课年级□三年级□四年级□五年级□六年级□初一年级□初二年级是否专职□是□否毕业院校所学专业学制毕业时间技术职称受聘时间原任教学科简要工作经历起始时间结束时间工作单位发表论文论著情况备注注：①此登记表一式3份：区教育局安全法制科、教研室、学校各存1份。②人员变动时应及时登记和上报。(2013)榆次区中小学安全教育专委会成员登记表学校（公章）：登记年度：编号：姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机住宅电话E-mail职务□⒈主任□⒉副主任□⒊成员级别□⒈校级□⒉班级工作单位技术职称毕业院校所学专业学生姓名性别所在班级年级班与学生的关系说明一、安全教育专委会隶属于家长委员会；二、安全教育专委会职责：1、统筹安排安全教育家校合作事宜；2、签订家校联系安全责任书，开展并加强对学生的家庭安全教育；3、定期召开安全专题家长会，及时向家长宣传学校安全工作形势及易发生安全事故的环节；4、督促指导家长对学生履行好校外安全管理职责。备注注：①此登记表一式2份：区教育局安全法制科、学校各存1份。②人员变动时应及时登记和上报。(2014)