血浆置换基本原理与ICU临床应用

血浆置换基本原理与ICU临床应用赵波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG血浆置换将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的血浆置换技术的进展1914Abel首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器血液滤过血液灌流血浆置换血液透析清除方法血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径0.04~0.05m,MW1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.20~06.0m,MW6000000D血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料制成中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6um滤过的分子量6万～600万可进行非选择性或选择性分离细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasmaexchange分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉血浆置换的量-效关系血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%~70%;循环次数越多,交换效率越低0500100015002000250030003500400012345678910置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V×x20406080120140160180200100实际置换血浆量内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG血浆置换的适应症(病理生理)清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒重症肌无力及其危象格林－巴利综合症并发症及处理（一）出血给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血并发症及处理（二）代谢性碱中毒补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏/发热反应给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生并发症及处理（三）心律失常维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙补充钙离子，推荐CaCl2，800～1000ml血浆补充5％CaCl220ml并发症及处理（四）高血容量/心功能不全输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可该5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPE-AcuteHepaticFailureAkitaUniversitySchoolofMedicine,Akita,JapanProspective,randomised,clinicaltrialPE13patients58.8±14.3yearsPE+CHDF3patients67.6±8.8yearsPE5~6h.3200~4000mlT-Bil,TNF-a,IL-6,IL-8TherApher,Vol.5,No.6,2001PE-AcuteHepaticFailureT-BilTNF-aIL-6IL-8(mg/dl)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)PEgroupBeforePE15.330.577.530.4AfterPE6.1a40.6100.9a32.6aPE+CHDFgroupBeforePE10.166.336.260.2AfterPE5.1a55.2a38.429.9aap0.05.•TherApher,Vol.5,No.6,2001T-Bil0246810121416PEPE+CHDFT-Bil-BT-bil-ATherApher,Vol.5,No.6,2001PE-sepsisandseptic16例肝衰竭血浆内毒素TNFIL-1IL-6PE后血浆内毒素减少PE后血清TNFIL-1IL-6降低PE能有效清除炎症介质CritCareMed1998May;26（5）873－6PE-sepsisandsepticPE-sepsisandsepticPlasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure76pats(41maleand35female)withDICandMODS(includingacuterenalfailure)器官衰竭评分5，（range1~6）回顾性对照研究预计存活率为20%Plasmaexchangewasperformeduntildisseminatedintravascularcoagulationwasreversed82%存活CritCareMed2003;31:1730–1736)PE-severesepsis,septicshockICUuniversityhospitalArchangels,Russia.Prospective,randomised,clinicaltrialOnehundredandsixpatientsPlasmapheresiswithin6hPF-0.5(Lvov,Russia),30–40ml/kgfirstPE133±23minsecond137±21min.1820±402ml1763±312ml28-daysurvival.IntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-septicshockRetrospectiveobservationalstudySevenpatientsAPPACHEII30±3Plasmapheresisbloodflow:120ml/min2200mlFivepatientsreceivedoneseparationandtwopatientsthreeseparations.norepinephrineintravenously(0.6±0.7μg/kgperminute)MAP77±12mmHg..IntensiveCareMed(2002)28:1164–1167PE-septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167Sixofsevenpatientsdied5±3daysafterthelastplasmapheresisIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167PE-MG16例MGPE共四次隔天一次每次置换血浆量为2500ml14例患者完全治愈Neurology199545(2)338-44PE-MGPE-MG病历报告26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院胆红素和肌酐的变化050100150200250300第一天第三天第五天第八天总胆直胆肌酐PE-安全性0102030405060adversereactionshorthypotensionallergicreactiondiedtotlepatientsIntensiveCareMed(2002)28:1434–143954例PE治疗患者MeanAPACHEIII56.4±18.8小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症•