血浆置换的临床应用

血浆置换的临床应用郑州大学第一附属医院血液净化中心王欣芳什么是血浆置换1914年，Abel首次进行了血浆去除术1959年，Waldenstrom将其应用于疾病治疗，血浆置换技术蓬勃发展血浆置换概念机体血液循环中存在的病原物质对某些疾病的发生发展起重要作用,是介导组织器官损伤的主要致病因子,临床上常需清除这些病原以达到治疗某些疾病。血浆置换(plasmaexchangePE;plasmapheresis)系通过血浆分离装置,利用体外循环的方法将血浆分离并滤出,弃去患者的异常血浆,然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内,血浆中所存在的一些致病的物质,代谢产物(如肝衰竭时)和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。血浆置换疗法的分类按血浆分离方式•非选择性血浆分离法–离心式血浆分离法–膜式血浆分离法目前通常所进行的单纯血浆置换•选择性血浆分离法–双重滤过法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)是将分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器将分子量大的蛋白将剔除去,留下白蛋白等小分子蛋白,加上补充液输回人体的治疗方法–血浆吸附疗法(plasmaadsorption,PA)将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病因子的方法–冷却滤过法（cryofiiltration，CF）利用部分致病性大分子物质在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分离的特点，是冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜截留沉淀的物质，从而达到选择性清除的目的。–其他分离方法如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等血浆置换适应症主要分为3类疾病:Ⅰ类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗Ⅱ类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗Ⅲ类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证表血浆置换术适应证疾病类别疾病名称Ⅰ类1.血栓性血小板减少性紫癜2.重症肌无力3.无肾功能不全的肺出血肾炎综合征4.肾功能不全的新月体性肾小球肾炎5.高黏滞综合征(1)原发性(快速进展)(2)Wegener肉芽肿(3)多结节动脉炎6.输血后紫癜7.甲状腺危象8.中毒(结合蛋白的毒素)9.多神经炎型遗传性运动失调症(Refsumdisease)10.家族性高胆固醇血症Ⅱ类1.多发性神经根炎(吉兰巴雷综合征)2.伴有免疫复合物的进行性血管炎3.难治性进行性红斑狼疮4.伴有抑制物的血友病5.同种肾移植排斥反应6.无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎Ⅲ类1.类风湿关节炎2.多发性硬化症3.肌萎缩性侧索硬化症4.皮肌炎5.幼年型牛皮癣关节炎6.伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合征7.免疫性血小板减少性紫癜8.母婴血型不合9.弥漫性体血管角质瘤10.自身免疫性溶血性贫血11.纯红细胞再生障碍性贫血12.转移性癌症13.白塞病14.炎症性结肠炎15.预防心脏移植后的免疫排斥反应血浆置换适应症的致病因子疾病致病因子分子量系统性红斑狼疮抗DNA抗体、免疫复合物(IC)15万血友病(Ⅷ因子治疗无效)抗Ⅷ因子抗体20～200万类风湿性关节炎类风湿性因子、IC、IgM15万巨球蛋白血症IgM97万冷球蛋白血症冷球蛋白15万高粘度血症免疫球蛋白97万家族性高胆固醇血症LDL220～270万雷诺病巨球蛋白30万血小板减小性紫癜IC15万自身免疫性溶血性贫血红细胞抗体15万Rh血型不合抗D抗体15万支气管哮喘IgE19万重症肌无力抗AchR抗体15万多发性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15万肺出血肾炎综合症抗肾小球基底膜抗体15万甲状腺危象游离T47.7万急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸500万等与蛋白结合毒素血浆置换治疗在各系统疾病的应用•肝脏疾病•血液系统–血栓性血小板减少性紫癜(TTP)–免疫性血小板减少性紫癜(ITP)–冷凝集素病–高黏综合征–溶血性疾病–巨球蛋白血症血浆置换治疗在各系统疾病的应用•神经系统疾病–格林巴利综合征(GBS),–重症肌无力(MO)–多发性硬化(MS)•代谢性疾病–家族性高胆固醇血症–甲亢危象•肾脏疾病–抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎–寡免疫复合物型新月体肾炎–IgA肾病和紫癜性肾炎–肾移植血浆置换治疗在各系统疾病的应用•风湿性疾病–系统性红斑狼疮(SLE)–原发性小血管炎•重症中毒–河豚中毒–毒蘑菇中毒–蜂毒中毒•产科中应用–母婴血型不合致新生儿溶血–妊娠脂肪肝致肝衰竭单纯血浆置换疗法置换液的种类和组成1.新鲜冰冻血浆2.人血白蛋白溶液3.血浆代用品4.晶体液单纯血浆置换疗法置换液的选择基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补–出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常–并注意维持水、电解质的平衡–必要时补充凝血因子和免疫球蛋白–晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白–并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。–血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时使用。单纯血浆置换疗法置换量和频率血浆置换的频度取决于病的严重程度及疗效,多主张每周3～4次,亦有学者主张隔日或隔2天1次。理论上，一个血浆总量的液体，可以清除50%以上的某一物质，置换至1.3个血浆量，可清除72%，再增加置换量，下降幅度越来越小，所以认为每次的置换量以患者的血浆量1～1.3倍为宜。人体血容量的计算公式:1.PV=〔0.065×W(kg)〕(1–Hct)2.PV=(1-Hct)(b+cW)b：常数，男性1530，女性864c：常数，男性41，女性47.23.PV=W×70(ml)×〔(1-Hct）×0.91〕单纯血浆置换疗法•优点–对致病物质清除相对彻底–操作相对简单–适用症广泛•缺点–选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失–需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆双重滤过血浆置换疗法DFPP是一种选择性的血浆分离方法,它利用两个不同孔径的滤过器,其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔径不同,对白蛋白的阻遏率亦不相同,因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器,使之既能保证完全清除致病物质,又可最大限度地减少白蛋白的丢失。双重滤过血浆置换疗法•置换液根据丢弃血浆成份的量补充等量置换液,一般选择4-5%人血白蛋白溶液及羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐。•血浆处理量及频率血浆置换过程中,患者体内血浆中抗原,抗体免疫复合物均逐渐减少,血浆蛋白浓度亦明显下降。此时血管外蛋白质逐渐进入血管内,使血管内外蛋白质浓度逐步达到平衡。血浆动力学研究结果显示,一般每隔24～48h置换1次比较适宜。患者血浆处理量=体重×1/13×(1-Hct)，或1.5-2血浆量•二级分离器的选择根据致病物质的分子量大小，选择合适的血浆滤过器双重滤过血浆置换疗法•优点–蛋白丢失少DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每次分离血浆3～4L,仅丢弃500～600ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。–不受“血荒”制约–减少交叉感染使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。•局限性–对致病物质的分子量有一定要求–选择性仍相对稍差DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。–白蛋白损失血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。–病因治疗方面的局限DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。血浆吸附疗法•非特异血浆吸附•特异性血浆吸附–胆红素吸附–免疫吸附……母体血浆置换法防治Rh血型不合的新生儿溶血病情简介弓某某，女，40岁，Rh阴性，丈夫为Rh阳性血型。15岁时曾行手术治疗，可能输血治疗（具体不明确），第1次怀孕早期人工流产，第2次胎儿娩出后发生新生儿溶血，未能存活。第3次和第4次怀孕均于4-5月时胚胎死亡流产。2-4次怀孕期间IgD效价均在1:128-1:256，本次为第5次怀孕，孕前IgD效价为1:64，怀孕16W测IgD效价1:128-1:256，胎儿检查尚未发现异常。母体血浆置换法防治Rh血型不合的新生儿溶血所进行治疗目前已进行3次双重滤过血浆置换置换液：4%白蛋白溶液及林格氏液治疗量：废弃血浆量600ml血浆处理量：2血浆量1次单纯血浆置换置换液：无IgD抗体正常血浆置换量：1.1血浆量母体血浆置换法防治Rh血型不合的新生儿溶血结果前2次采用双重滤过血浆置换，治疗后IgD效价均1:16,一周后复测IgD效价1:128，第三次为单纯血浆置换，治疗后IgD效价为1:32，一周后复测效价为1:256，第四次采用双重滤过血浆置换，治疗后效价为1:16，一周后效价上升为1：128，目前为孕21周，拟进行第五次治疗（治疗间隔为7-9天）。胎儿检查状况良好。血浆置换的前景