血液保护

血液保护BloodConservation2一、当代输血面临的问题3★人类免疫缺陷病毒（HIV）：5％～10％HIV感染来自输血输血存在潜在危险1.传播疾病★乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）：90％的HCV是通过输血传染丙肝感染率在无偿献血人群为1%，个体买血者为8%~13%，异地流动个体买血者为40%~50%，个别地区高达70%~90%。★疟疾和梅毒4输血存在潜在危险“法国污血案”1985年8月，法国登山爱好者耶斯.阿伯特（YvesAupic）在攀登勃朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两年后他被告知已成为HIV携带者。后来发现在80年代中期，大约有4000名法国人因输血或使用血液制品而感染了HIV。5★可能加重对严重创伤病人的打击。输血存在潜在危险2.免疫抑制和术后感染输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响。★6三大战略：（1）从低危献血者中采血；（2）严格筛查血液；（3）临床合理用血输血危险的对策7★目前，我国每年临床用血量900~1000吨，无偿献血仅占10%~15%血源短缺★临床用血量正以每年10%的速度递增，输血引起的医疗纠纷也越来越多！8★国外资料报道：择期手术中不必要的输血达25%，我国的情况可能远远超过这个数字，可能达到50％。原因：①患者的观念陈旧②某些医生知识更新缓慢③不合理的血液管理制度④医疗行政管理部未行正确引导血液滥用9二、血液保护BloodConservation10血液保护（bloodconservation）就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。血液保护这个概念早在20世纪50年代中期就已提出，随着血源的短缺和输血传播性疾病的严重威胁，血液保护现已得到全世界的广泛认同和高度重视。目的：珍惜血液资源，保障患者的安全。㈠血液保护的概念11㈡血液保护方法★自体输血★减少出血★成分输血121.自体输血★自80年代后，美国、日本等发达国家都极力推荐自体输血。★在美国，自体输血预定要达到总输血量的80%—90%。★在日本，术前自体备血800-1200ml的病例已达到86%—90%。★在澳大利亚也达到了60%。131.自体输血自体血储备血液稀释血液回收14自体血储备•成人体重不低于50kg•血红蛋白不低于100g/L•血浆蛋白不低于30g/L•Hct不低于30%•重要器官或系统无明显疾病•无血行感染或转移性疾病•估计术中失血多术前采集自体血的基本条件15自体血储备符合以上条件者，术前每周可采自体血1-2个单位，采血前输入等量胶体液或2-3倍平衡液，一般为4个单位，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200mg,术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常。术前采集自体血的基本方法16自体血储备★利用红细胞生成素（EPO）加强储血法术前2周开始用EPO400u/kg皮下注射，每周2次，能促进骨髓的造血功能，每日摄铁＞100mg，有效增加病人的Hb量和Hct的值，增加自体血储备量。EPO除用于无贫血的病人外，即使贫血病人，用EPO治疗后也能进行自体血储备。17自体血储备★安全★增加血源★医患双方的输血态度和观念得到了更新优点：18自体血储备★人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重免疫性溶血性反应。★从国内目前的情况来看，术前21天开始采血似乎不大可能。★国人对这种方式不一定接受。缺点：19血液稀释手术前为患者采血并暂将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量，手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞数，从而减少失血，然后有计划的将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度的恢复。20血液稀释常用方法：●急性等容性血液稀释●大容量血液稀释●输入血浆代用品或晶体液，补偿围术期失血21血液稀释●急性等容性血液稀释acutenormovolemichemodilution，ANH★在全麻诱导后手术开始前，采集7.5~20ml/kg全血；采集量=病人血容量×（稀释前Hct值-稀释后预期Hct值）/稀释前后Hct的平均值。★同时输入液体，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD保存液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h应冷藏并在24h内回输。★通常将先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白和血小板浓度最高的血液用作最后的回输，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善术后止、凝血功能。22血液稀释●急性大容量血液稀释acutehypervolemichemodilution，AHH麻醉后给病人输血液代用品或晶体液，以增加循环血容量，降低Hct；或在体外循环开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉输入等量的林格氏液。★23血液稀释●常用液体★最常用的晶体液是平衡液输入量应3倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂★胶体液右旋糖酐琥珀酸明胶注射液：佳乐施中分子羟乙基淀粉：贺斯，万汶24血液回收★1917年Lookwood用于Banti病手术。★血液回收是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。★常用血液回收机（cellsaver），术中将术野失血吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct50％左右的红细胞★禁忌：血液严重污染，败血症和血液被恶性肿瘤细胞污染。252.减少出血★手术操作熟练精细；★使用电凝止血（包括激光刀、氩气刀等）；★大力开展微创外科。提高外科手术技术，减少出血262.减少出血一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。动脉阻断法骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出血凶猛而难以控制，近年来国内外报道，可采用腹主动脉阻断法可明显减少出血。控制性低血压★★272.减少出血●纤溶酶抑制剂●接触性蛋白酶抑制剂●去氨加压素（desmopressin，DDAVP）●重组活化凝血因子Ⅶ止凝血药物的应用28●纤溶酶抑制剂（1）抑肽酶★抑肽酶是一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶。★作用：阻断内源性凝血通路、保护外源性通路，保护血小板、全身抗炎作用★抑肽酶减少体外循环下心脏手术失血40％～50％，特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林等心脏术后病人的失血量。★缺点：抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，尤其是二次使用者过敏反应的发生率约2.8％29●纤溶酶抑制剂⑵化学合成的抗纤溶药★国外对首次择期的冠脉搭桥术多先采用化学合成的抗纤溶药6－氨基己酸（EACA），氨甲环酸(TA)，可减少失血30％。★所有抗纤溶药都必须预防性大剂量的应用。30●纤溶酶抑制剂6-氨基己酸(EACA)凝血酸(TA)抑肽酶(Aprotinin)负荷量150mg/Kg10-20mg/Kg200万KIUCPB预充量无无200万KIU输注速度10-15mg/kg/Hr1-2mg/Kg/Hr50万KIUCPB预防性应用抗纤溶药剂量31●接触性蛋白酶抑制剂★因子Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶均是血浆蛋白接触系统的活性酶，而且与内源性凝血通路、补体及中性粒细胞的活化有关。★Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶抑制剂，实验证明有的能有效防止CPB中的接触系统的活化。★萘莫司他（nafamostatemesilate）能抑制因子Ⅻa和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活。★硼精氨酸抑制激肽释放酶活性很强，且能抑制补体激活和中性粒细胞弹性蛋白酶的释放。★低分子量肝素（enoxaparin）能完全抑制补体活性和弹性蛋白酶释放并减弱激肽释放酶活性。32●去氨加压素★去氨加压素是一种分子结构类似于加压素的合成药物，可促使Ⅷ因子和vonWillebrand因子的释放，起到加强凝血的功能。★用法：0.3μg/kg，静脉注射。33●重组活化凝血因子Ⅶ★重组活化凝血因子Ⅶ是一种人工合成的功能等同于凝血因子Ⅶ的生化制剂，能有效地减少手术失血量和输血量。★用法：20～40μg/kg，静脉滴注。342.减少出血★足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30％。★病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，不仅减少出血和渗血。提高麻醉质量，降低应激反应病人的保暖病人低温期间血浆凝集障碍主要来自酶功能失调353.成分输血成分输血（componenttransfusion）就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。363.成分输血Gibson于1959年首先提出来的。20世纪60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。80年代发达国家的成分输血比例达95%以上。90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%★★★★37成分输血优点制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用安全，不良反应少减少输血传播疾病的发生便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源★★★★★38成分输血的种类红细胞制剂：浓缩红细胞、洗涤红细胞、少白红细胞、冰冻红细胞和年轻红细胞等。新鲜冰冻血浆：是用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6h内将血浆分离并迅速在-30℃以下冻结和保存的血浆。FFP含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子（包括不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子），可保存12个月。★★39成分输血的种类血小板：血小板输注方法是：按每10kg体重输1个单位血小板计算。冷沉淀物：是新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、vWF（vonWillebrandfactor）和纤维连接素。冷沉淀物主要用于治疗因子Ⅷ缺乏症或血友病甲，也可用于治疗纤维蛋白原缺乏症。★★404.严格掌握输血指针，减少输血41卫生部2000年输血指南手术及创伤病人：Hb＞100g/L不必输血；Hb＜70g/L输浓缩红细胞；Hb70-100g/L之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。★★★42ASA输血指南1.Hb＞100g/L不必输血；2.Hb＜60g/L，特别是急性失血时，几乎总是需输血；3.Hb60-100g/L之间时，是否输血应建立在病人有无氧合不足所致并发症的危险性基础上。