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疾病分类2第三节国际疾病分类各章的指导内容二十三、主要疾病诊断的选择(一)疾病诊断的书写1、正确书写疾病诊断的目的、意义正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。2、医师对填写疾病诊断的责任对病例主要诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。(一)疾病诊断的书写3、疾病诊断的构成根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因＋病理＋解剖部位＋临床表现例如：结核性胸膜炎疾病诊断的核心成份：解剖部位＋临床表现例如：脑膜炎，脊柱前凸。医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。(一)疾病诊断的书写4、疾病诊断书写中存在的主要问题疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，殛待解决。例如：诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。(一)疾病诊断的书写常见疾病诊断书写中容易出现的错误：①简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。②俗称：胡豆黄(应为G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、银屑病(应为牛皮癣)、猫耳(应为：耳廓褶迭)等。③废止的诊断名称：美尼尔氏综合症(应为梅尼埃病或迷路水肿)、帕金森氏病(应为震颤麻痹)。(一)疾病诊断的书写④错误诊断名称：肾积水(应为肾盂积水)，急性黄疸性肝炎(无病因)，珍贵儿(不正规)，多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性质)，胆汁返流、T波倒置(实验室报告)，瘤卒中(应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症)等。(一)疾病诊断的书写⑤英文缩写的疾病诊断名称：DM2(Ⅱ型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。(一)疾病诊断的书写临床诊断名称ICD—10名称不孕不育宫外孕异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症高催乳素血症小儿贫血婴儿贫血血友病AA型血友病脑供血不足脑血管供血不足后循环缺血椎-基底动脉供血不足(一)疾病诊断的书写5、怎样正确书写疾病诊断疾病诊断书写怎样才符合要求，至今尚无标准的、规范的疾病诊断术语手册可参照。但是，医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关医学名词，采用学术界约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病(特别是××综合症)，应以《世界人名翻译大辞典》为准译成中文。(一)疾病诊断的书写(二)主要诊断选择规则世界卫生组织和卫生部规定疾病分类统计采用“单一原因”分析，即“一人一病例”的原则。鉴于临床情况复杂多样，医师书写诊断又尚未达到规范化要求，根据ICD-10主要诊断选择原则，制定下列主要诊断选择方法，具体应用时，后条受前面条目制约。1、总则：突出治疗的疾病(住院原因)选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。(二)主要诊断选择规则主要诊断选择的一般规律：本科疾病在前，他科疾病在后；治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；原发疾病在前，继发疾病(并发症)在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；传染性疾病在前，其他疾病在后；罕见病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间短的在后。2、对于复杂诊断的主要编码选择①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病I11.9心律不齐②如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未情况(呼吸衰竭)为主要诊断。例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死I21.1(二)主要诊断选择规则3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎K52.9例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒J11.1(二)主要诊断选择规则4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。例1：发热R50.9例2：血红蛋白尿R82.3注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。例3：发热待查、急性输卵管炎选择：急性输卵管炎例4：腹痛、化脓性阑尾炎、急性腹膜炎选择：急性阑尾炎伴腹膜炎例5：结核性胸膜炎、胸腔积液选择：结核性胸膜炎(二)主要诊断选择规则5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎K81.0在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察Z03.9(二)主要诊断选择规则6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时，选择“多发——”为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤主要诊断：B22.7HIV病造成的分类于他处的多发性疾病。附加编码：B20.0：HIV病毒引起的分枝杆菌感染B22.0：HIV病毒引起的脑病B21.0：HIV病毒引起的卡波西肉瘤(二)主要诊断选择规则7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。例1：肾衰竭、高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭I12.0例2：慢性胆囊炎、胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石K80.4(二)主要诊断选择规则8、后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）：是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。例1：陈旧性脑梗塞所致的言语困难主要编码：言语困难R47.0附加编码：脑梗塞后遗症I69.3例2：脊髓灰质炎一年后引起的瘫痪主要编码：瘫痪G83.8附加编码：脊髓灰质炎后遗症B91(二)主要诊断选择规则9、急慢性情况：慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：J44.1(合并编码)慢性梗阻性支气管炎急性加重例2：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎K35.9(二)主要诊断选择规则10、损伤主要诊断选择：①多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况可作为附加编码。例1：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7(多个盆腔器官损伤)附加编码：S37.2膀胱损伤S37.3尿道损伤②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。例2：腹壁挫伤伴肾挫伤主要编码：S37.0(肾挫伤)附加编码：S30.1(腹壁挫伤)(二)主要诊断选择规则③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例3：颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要编码：S06.3(大脑挫裂伤)附加编码：S02.1(颅骨骨折)④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例4：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤主要编码：S06.4(创伤性硬脑膜下出血)附加编码：S07.9(头部挤压伤)(二)主要诊断选择规则⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例5：胫腓骨骨折伴随小腿撕脱伤主要编码：S82.21(胫腓骨骨折)附加编码：S81.91(小腿开放性外伤)(二)主要诊断选择规则11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要编码。①人工流产或自然流产伴有绝育，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。主要编码：O64.0(持续性枕横位)附加编码：O63.1(第二产程延长)(二)主要诊断选择规则③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要这个原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。主要编码：O64.0手术编码：74.1例2：某产妇因社会因素行剖腹产术。主要编码：082.9无指征剖腹产手术编码：74.1(二)主要诊断选择规则12、恶性肿瘤的主要诊断选择：①原发肿瘤伴有转移：首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。③肿瘤的化疗或放疗：如果是首次就诊，按上述原则或选择。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况(Z51.-)为主要诊断。病人在化疗或放疗期间死亡的，则要选择肿瘤编码为主要编码。(二)主要诊断选择规则(三)修饰规则1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断却被记录为其他诊断。当一个次要的或长期存在的疾病、伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。例1：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科手术操作：白内障摘除术选择：白内障(三)修饰规则2、主要诊断栏中有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断中，而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。例2：主要诊断：白内障、葡萄球菌性脑膜炎、缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周，住神经科选择：葡萄球菌性脑膜炎(三)修饰规则3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状或体征，则选择其他诊断为主要诊断。例3：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例4：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎(三)修饰规则4、突出疾病的特异性选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况的诊断为主要诊断。例5：脑血管意外、糖尿病、高血压、脑出血选择：脑出血例6：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴闭锁不全选择：风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全例7：痔疮、便血选择：出血性内(外)痔例8：上消化道出血、十二指肠溃疡选择：十二指肠溃疡合并出血(三)修饰规则5、主要诊断的取舍①若记录的症状或体征可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，则选症状或体征状为主要诊断。例9：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛②当怀疑症状或体征是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。例10：主要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：——选择：腹痛(三)修饰规则③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：——选择：急性胆囊炎例4：主要诊断：二尖瓣狭窄、急性支