第七章-手术操作分类

手术操作分类2第七章手术操作分类1手术操作分类概述2ICD-9-CM-3的基础知识3ICD-9-CM-3各章的指导内容4疾病分类与手术分类应用3第一节手术操作分类概述4一、手术操作分类的概念、任务和意义狭义的手术分类定义为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。操作分类是指对内科诊断性操作的分类。手术操作分类是指上述两个术语的综合。广义的手术分类定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。5二、手术操作分类的发展史1869年：美国病案学会制定了一个疾病命名表，其中附有手术名称列表。1874年：英国皇家医师学院制定的疾病命名表和附加的手术名称列表正式出版。1921年：北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖部位和手术术式进行分类。1927年：北京协和医院病案科编印了《疾病、病理情况和手术操作名称》。1935年：北京协和医院病案科参照美国医学会编著的《疾病和手术标准名称》（SNDO）作为医师参照书写疾病及手术名称与病案科作编目索引的依据。1950年：卫生部印发《疾病和手术标准名称》（SNDO）。1980年：北京协和医院编写了《疾病分类和手术分类名称》由人民卫生出版社出版。1989年：卫生部决定采用美国《国家疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）》作为我国统一使用的手术操作分类编码。6二、手术操作分类的发展史1978年：世界卫生组织首次出版了国际医疗操作分类，简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族的一个重要组成部分。根据国际的经验，大家都不使用国际医疗操作分类。其理由主要有：①更新不及时。②同一种操作应当归类于一处，而国际医疗操作分类的某些操作不能遵循这个分类原则。在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前美国仍在继续使用的是《当前操作术语》，简称为CPT。现在美国使用的是第四版。由于每年都对它进行修订，这本书中的手术、操作名称得到不断的更新。是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。7第二节手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识81、类目表：按编码大小顺序排列。2、索引：包括许多具体的手术及操作名称，其中有相当一部分没有被列入类目表，只有查找索引才能得到其编码。一、ICD-9-CM-3的结构9(一)类目表的结构与排列类目表共分为十八章，除第一、五、十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.01—99.99按大小顺序排列。其中：类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位，亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式、入路和手法等等。一、ICD-9-CM-3的结构10第一章操作和介入，不能分类于他处00第二章神经系统手术01—05第三章内分泌系统手术06—07第四章眼部手术08—16第五章其他各类诊断性和治疗性操作17第六章耳部手术18—20第七章鼻、口、咽部手术21—29第八章呼吸系统手术30—34第九章心血管系统手术35—39第十章造血和淋巴系统手术40—41第十一章消化系统手术42—54第十二章泌尿系统手术55—59第十三章男性生殖器官手术60—64第十四章女性生殖器官手术65—71第十五章产科操作72—75第十六章肌肉骨骼系统手术76—84第十七章体被系统手术85—86第十八章其他诊断性和治疗性操作87—9911(二)索引的排列1、索引排列方法：主导词：是手术操作最重要表达词语，在索引中，主导词用黑体表示。①先按主导词的汉语拼音顺序排列。例如：去脏术，鼻甲切除术，淋巴管造影术，电凝术。鼻甲切除术bíjiáqiēchúshù电凝术diànníngshù淋巴管造影术línbāguǎnzàoyǐngshù去脏术qùzàngshù一、ICD-9-CM-3的结构12②主导词下先按“一级”修饰词的汉字拼音——英文字母顺序排列，例如：扫描–C.A.T(计算机轴向X线断层摄影术)–C.T.–见扫描，C.A.T–肝–计算机轴向X线断层摄影术(C.A.T)–鎵–见扫描，放射性同位素–肾–正电子X线断层拍摄影术(PET)一、ICD-9-CM-3的结构13③一级修饰词下属的次级及更细次级的排列顺序只能在同一级范围内进行，例如：扫描–C.A.T(计算机轴向X线断层摄影术)––伴计算机辅助手术––腹––骨–––矿物质––脑––肾一、ICD-9-CM-3的结构14–C.T.–见扫描，C.A.T–放射性同位素––肠––肠(注：肠有两个不同的英文词，编码是相同的)––垂体–肝–计算机轴向X线断层摄影术(C.A.T)–鎵–见扫描，放射性同位素–肾–正电子X线断层拍摄影术(PET)一、ICD-9-CM-3的结构152、索引编排的其它特点①以人名命名的手术名称有交叉索引：Almoor手术20.22阿尔穆尔手术20.22②以人名命名的手术名称，如：Abbe、Adams、Aais均放在字母顺序索引的最前面。③索引按汉语拼音英文字母顺序排列，每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字。一、ICD-9-CM-3的结构16ICD—9—CM—3中的方括号、圆括号、大括号、见、另见、NOS、NEC的功能基本上与ICD—10一致。新的、有区别的符号、术语和缩略语：1、类目、亚目和细目：类目：指两位数编码亚目：指三位数编码细目：指四位数编码二、ICD-9-CM-3的符号、术语及缩略语17除少数条目没有细目编码可至亚目外，其余均应编码至细目。例如：07类目其它内分泌腺的手术07.0亚目肾上腺区的探查术07.00细目肾上腺区的探查术NOS当一个手术诊断是肾上腺区的探查术、又没有其它特指时，要编码到07.00，不能只编码于07.0亚目。二、ICD-9-CM-3的符号、术语及缩略语182、另编(Codealso)：另编又称也要编码，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现一些伴随的其它手术操作，这些同时伴随的手术也要进行编码。例如：57.87回肠代膀胱手术它实际上是膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术(间置术)45.51这两个手术。所以在类目表中核对57.87时，就能得到“另编”的指示。二、ICD-9-CM-3的符号、术语及缩略语203、省略编码(OmitCode)：在索引中有时会遇到省略编码的指示，其意义是指当某一手术只是整个手术中的一个先行步骤时，这个手术就不必编码。例如：阑尾切除术，剖腹术就不必编码。4、§表示有共用细目需要补充：例如：§38.8其它血管外科闭合术，这时就要到类目38下寻找第四位数目编码，以指明是哪一个部位的血管，如：主动脉血管闭合术38.84。二、ICD-9-CM-3的符号、术语及缩略语21类目38.--共用细目表.-0未特指部位.-1颅内血管.-2头和颈部的其他血管.-3上肢血管.-4主动脉.-5其他胸部血管.-6腹部动脉.-7腹部静脉.-8下肢动脉.-9下肢静脉22手术编码操作方法与疾病编码方法基本相同。第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。选择主导词是手术操作分类编码的关键。要求编码员不断地积累工作经验，并对手术方式有所了解，要掌握一定程度的医学英语，这将有利于正确选择主导词。三、编码查找方法23(一)手术编码查找方法1、确定主导词主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位，其主要形式：基本手术方式（切除术、修补术、缝合术）。手术部位结合基本术式的形式。英文专有名词(人名)或音译名命名的手术。三、编码查找方法24①要以手术方式或操作方法为主导词，位置一般是置于整个术语的尾部。例如：食管胃吻合术、胸脓肿抽吸术、结肠活组织检查、动脉结扎术。②切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等常常可以按全名直接查找。例如：胃切除术、胃切开术、膀胱镜检查、肾成形术。三、编码查找方法25③以人名命名的手术可以直接查人名或手术方式，也可直接以手术为主导词查找。例如：Davis手术56.2手术→戴维斯氏(Davis)56.2输尿管切开术56.2三、编码查找方法262、通过索引查找编码索引中查找编码的方法与ICD—10基本相同。3、在类目表中核对编码要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。例如：产科的直肠修补术，如果在查找时没有注意到产科的修饰词，得到的编码是48.79(其他直肠修补术)。核对这个编码有不包括的注释：产科的直接修补术编码为：75.62。三、编码查找方法27(二)手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质基本成份（核心轴心）：部位＋术式阑尾切除术(范围)部位＋术式肺部分切除术(范围)部位＋术式肛门瘘关闭术(范围)部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术，经额(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质针刺术式三、编码查找方法28手术操作名称的各成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用。同一手术操作的不同名称可能有多种，所以医师在书写时应注意，编码员在编制索引时应采用统一名称。手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。填写手术操作诊断的基本原则：详细，准确，完整。三、编码查找方法291、解剖部位对编码的影响：解剖部位是手术操作名称的核心成份，每例手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。例1：77.30骨切除术不同部位的切骨术有不同的细目编码：0-未特部位；1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨；2-肱骨；3-桡骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；6-髌骨；7-胫骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；9-其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。三、编码查找方法30例2：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除范围，就只有按病损切除术处理，这种情况多数不符合实际操作。32.2肺病损切除术32.3肺广泛切除术32.5全肺切除术在手术分类中，相同器官左右部位的编码是相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如：食指第一指节可按其他手指分类。三、编码查找方法312、手术术式对编码的影响：手术术式也是手术操作名称的核心成份，它比部位更重要，没有手术术式就根本无法分类。例1：牙齿矫正术牙齿矫正有两种方式：一种是通过钢丝固定，另一种通过切开，重新摆正牙齿的矫形手术。例2：动脉瘤的修补术采用箝闭手术的编码为39.51，采用冷凝手术的编码是39.52。三、编码查找方法323、手术入路对编码的影响：通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给予说明。例1：胃活组织检查，经腹(切开)的编码：44.11经人工造口的编码：44.12其它的编码：44.13三、编码查找方法334、疾病性质对编码的影响：疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况还是指出疾病性质为好。例1：眼睑瘢痕切除术08.20若没指出瘢痕，则会误认为是眼睑切除术（08.24）。三、编码查找方法34例2：视网膜脱离冷凝术，脱离：冷凝是一种再接术14.52局部损害：冷凝是一种破坏术14.22撕裂：冷凝是一种修补术14.32此例手术名称必须指出疾病性质。例3：小肠修补术46.79小肠瘘修补术46.74小肠撕裂修补术46.73小肠造瘘口修补术46.41三、编码查找方法355、手术伴随的其它情况对编码的影响：单独性手术和复合性手术对编码影响较大，往往可以改变类目。例如：虹膜切除术12.14—伴有囊切除术13.65—伴有过滤手术12.65三、编码查找方法366、手术目的对编码的影响：手术目的必须书写明确，才能准确编码。例如：视网膜冷凝术，无手术目的，无法编码，因为目的不同编码不同：为了破坏病损：14.22（局部损害）