搜索
肺炎苏州大学附属第二医院呼吸内科余勇•肺炎是包括终末气道、肺泡腔和肺间质在内的肺实质炎症。•肺炎可累及某整个肺叶(大叶性肺炎)；某肺叶的某一肺段(段性肺炎)；邻近支气管的肺泡(支气管肺炎)或间质组织(间质性肺炎).流行病学特点•发病率增加•在不同人群中的死亡率差异大•危险因素:社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下、病原体的变迁、医院性因素。病因及发病机制CAP①空气吸入②邻近感染部位蔓延③血流播散④上呼吸道定植菌的误吸HAP①+②+③+④+误吸胃肠道定植菌和通过人工气道感染分类：1.解剖学分类：•大叶性（肺泡性）肺炎•小叶性（支气管性）肺炎•肺间质性肺炎2.病因分类：见后病因分类病原微生物•细菌•病毒•非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体•真菌•其他：弓形虫、原虫、寄生虫等•免疫受损宿主：卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟分枝杆菌、结核菌、弓形虫理化因素:放射性、类脂性和化学性物质吸入免疫损伤过敏药物3.病程分类•急性•亚急性•慢性３.患病环境分类：•社区获得性肺炎•医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎•护理院获得性肺炎•免疫低下宿主肺炎社区获得性肺炎(CAP)Community-acquiredPneumonia•定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据1.新近出现的咳嗽/咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和（或）罗音4.WBC10X109/L或4X109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液•以上１－４项中任何一项＋第５项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞肺浸润症、肺血管炎等，可以建立临床诊断。社区获得性肺炎常见致病菌10个国家26项前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯氏考克斯体金黄色葡萄球卡他莫拉菌其他住院病人的细菌学医院获得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia,HAP,nosocomialpneumonia,NP)•患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后４８小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。医院内细菌性肺炎常见病原体病原体发生率早发性(与CAP类似）肺炎链球菌5%~15%流感嗜血杆菌5%厌氧菌0%~35%晚发性需氧G－菌绿脓杆菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌40%~60%肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌金黄色葡萄球菌20%~40%军团菌0%~10%NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000临床表现取决与病原体和宿主的状态咳嗽、咳痰（如脓痰、血痰），或原有呼吸道症状加重胸痛呼吸窘迫发热早期体征不明显，重症呼吸加快、紫绀湿性罗音、肺实变和胸腔积液体征诊断和鉴别诊断1.确定肺炎的诊断上呼吸道感染？下呼吸道感染？肺炎？•鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症2.评估严重程度•病史：危险因素存在年龄大于65岁存在基础疾病或相关因素：慢阻肺、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。•体征呼吸频率30次/分脉搏=120次/分血压90/60mmHg体温=40℃或=35℃意识障碍肺外感染•实验室和影像学异常白细胞20×109/L或4×109/L或中性粒细胞1×109/LPaO260mmHgPaO2/FiO2300PaCO250mmHgCr106umol/LBuN7.1mmol/LHb90g/L或血细胞比容0.3血浆白蛋白25g/L感染性中毒或DIC的证据胸片累及一个肺叶以上、出现空洞、胸水、病灶扩散我国重症肺炎的诊断标准•意识障碍•呼吸频率30次／分•PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗•血压90/60mmHg•胸片显示双侧或多叶肺受累，或入院48小时内病变扩大≥50%•少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗3.确定病原体•痰•经纤支镜或人工气道吸引•防污染样本毛刷•支气管肺泡灌洗•经皮细针抽吸•血培养和胸腔积液培养CAP指南的发展•美国胸病协会ATS•美国感染学会IDSA•美国疾病控制中心CDC•加拿大胸病协会CTS•英国胸病协会BTS•欧洲呼吸病学会ERS国际治疗指南重症CAP（入住ICU）经验性抗菌素治疗指南方案ERS（1998）CDC（2000）CIDS/CTS（2000）IDSA（2000）ATS（2001）2，3－CS+①β－lact+Mac非铜绿～：①Mac/4-FQ+CTX/CRO/酶抑制复方制剂②2～4－CS+Mac可疑铜绿～：①抗假单胞FQ+抗假单胞β－lact/AG②抗假单胞β－lact（他啶）+AG+Mac①广谱β－lact（头孢、酶抑制剂）+FQ/Mac②结构性肺病：抗假单胞及肺炎链球菌活性药物+FQ（包括环丙）无铜绿～危险β－lact（CTX/CRD）+Mac/FQ（IV）铜绿～危险：抗假单胞菌β－lact+APAM+Mac（阿奇IV）非AP－FQIVFQ±RFP②β－lact+FQ③FQIV重症肺炎常用抗菌药物•III-CS•IV-CS•含酶抑制剂的复方制剂•喹诺酮类•氨基糖甙•碳青酶烯•糖肽类抗生素的经验治疗在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗可以根据：•参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况•可能的病原体判断•根据病人病情的轻重•必要的抗菌素药理学知识•最好有循证医学的依据（国内外）NP最初经验治疗与病死率研究者诊断治疗足够组治疗不足组PLuna.etal.VAP37.5%(16)91.2%(34)0.01Alvarez-Lerma.etalVAP/NP16.2%(284)24.7%(146)0.04Rello.etal.VAP41.4%(58)63.0%(27)0.06Kollef.etalVAP26.7%(79)60.8%(51)0.01Kollef.etalCAP/NP23.5%(486)52.1%(169)0.01研究结果提示•首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。•细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。•其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体•最初治疗的基本原则：hittinghard重锤猛击（经验性治疗阶段）De-Escalation降阶梯（针对性治疗阶段）•最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。•参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。细菌耐药的防治策略•药物的选择；到位但不越位•按药动学/药效学合理安排方案•经验治疗目标治疗疗效评估抗生素治疗48-72小时后评估。若体温下降、症状改善、白细胞降低或正常则有效。胸片吸收较慢。疗效评估72小时症状无改善的原因：•药物未能覆盖致病菌或细菌耐药•特殊病原体感染•出现并发症或存在影响疗效的宿主因素•非感染性疾病误诊为肺炎•药物热