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新疆自治区人民医院护理部江静云2016年1月03PARTTHREE现状把握Statusgrasping现状把握流程图充份掌握现行工作内容到现地,对现物,做现实观察查检表观察纪录现象与标准的差距及变化柏拉图归纳出本次主题的特性（掌握重点）三现原则为何产生因为想象的方式因人而异，如果运用文字方式来说明解决问题的步骤，容易造成误会和歧义。使用图形方式，就会容易理解。定义流程图就是以图形的方式来表示流程的。利用特殊的图形符号表示所有的步骤和发生的顺序，可以用来了解现有的工作流程、发现工作过程中发生的重复和瓶颈。种类流程图按其性质及复杂程度可分为“基本流程图”和“事务流程图乃两类。在品管圈活动中较常用的是“基本流程图”。以下阐述“基本流程图”流程图开始/结束处理：如收发、执行、检查、打印文件：产生的报表、记录、资料等判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号的意义品管圈在进行到“现状把握”步骤时，需要先了解改善主题所包括的范畴。因此，通过流程图的绘制可作为圈员彼此间沟通、规划的工具，提供工作流程的总览，判断输入与输出间的相互关系，以寻求改善的机会。使用流程图有下列好处（l）易看，并可加以整理，对复杂的逻辑步骤较易把握。（2）可正确理解较难把握整体的大问题的全貌。（3）易于表现步骤。（4）在计划阶段，可正确掌握工作的步骤。为何要使用流程图？结构•针对特定的工作流程，定义其流程的结构（开始点和结束点）。排序•描述该工作的所有步骤。•将所有步骤按先后顺序进行排列。绘制•利用适当的符号绘制。•检查是否完整。流程图的绘制过程开始结束作业作业作业作业决策1.人员配备：绘制流程图时，参与的成员必须包含对这项工作流程最了解的人，所绘制的流程图才会有较高的可信度。2.符号准确：必须用符合标准的符号来绘制，使任何人能清楚地了解各工作项目的工作程序。3.流程方向：原则上流程图是由左向右，由上向下。当流程的方向与此不符合时，必须使用箭头来表示流程。绘制流程图的注意事项流程图数据收集流程图柏拉图评估管路的固定结束标识约束健康宣教巡视胶布固定是否清醒改善重点案例11、流程图本次改善重点宣教注意事项肠道准备完善开具医嘱预约检查时间发放申请单行肠镜检查签署知情同意书结果回报合格不合格患者行肠道准备改善前结肠镜检查肠道准备流程图案例2本次改善重点危重患者转运检查流程图医生下达医嘱（转科、检查）评估病情是否稳定是暂停转科检查观察病情准备药品物品（备血氧监护仪、转运泵、约束带等）转运再次评估病情否案例3查检表(CheckList)是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实和分析事实的统计表，它将有关的项目和预定收集的数据有系统地加以汇总，以便于现况的掌握与了解。查检表是什么？简明易懂提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具。能同时检查多个项目。每个人必须查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，能迅速掌握问题的所在。高效性客观性统一性结果清晰通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是每个组员的个人意见。查检表有什么特点？1.日常管理：质量管理项目的点检，以了解设备是否安全、操作标准是否被遵守。2.特别调查：为了解问题的所在，发现改善点所进行的点检（如确认主要原因）。3.取得记录：为了写报告所进行的数据收集和核查（如品管圈之效果维持）。为什么要使用查检表？1)通过特性要因图中所圈出来的主要原因，作为查检表中所要收集的项目。2)直接针对想要查检的事件，利用头脑风暴的方式，确定要收集的项目。2确定要收集的项目确定并清楚定义所要观察和记录的事件（或情况）。如门诊药房想调查门诊病人领药时抱怨的原因，那么此时“门诊病人领药时抱怨的原因”就是我们所要定义、观察的事件。1确定记录的事件：制作注意事项的步骤（1/3）1)确定由谁收集资料：数据收集者须具备充分的时间和必要的知识。2)确定收集资料的期限：数据收集的时间可由几个小时至几个月不等。3)确定收集资料的方法：根据实际情况进行全部查检或抽样查检。4收集资料一个完整的查检表，其内容设计应具备以下几个要素：①查检事件的名称；②查检的项目名称；③查检日期；④收集数据的时间；⑤收集数据的地点；⑥数据记录者；⑦记录的方式。或用5W1H的来检验查检表的内容是否完整3设计表格制作注意事项的步骤（2/3）由数据收集者按照所设计的表格，在收集期限内，针对每一个项目进行数据收集，并将结果填人表格中。5收集数据制作注意事项的步骤（3/3）数据收集计划的拟定－5W2H1BWhat何事确立使用数据的目的想知道什么？收集什么样的数据When何时数据时间分类，如过去的数据、日常数据收集数据的时间、长度（多久）Where何地向那个单位收集？数据取得的地点、设备？Who何人由谁来收集？如何分配工作？Why为何为何要收集此数据？不收集这个数据可不可以？How如何收集数据的方法（抽样方法）数据整理的方法为何（整理方法）使用何种工具、仪器（量测工作）人员之训练如何发现错误Howmuch多少收集多少个数据，才符合统计原理？N＞30Benchmarking标竿同医院及其它医院、异业相同工作性质2、资料收集Who：负责人刘明珠，王惠琴，于芸霞When：收集数据时间2015-1-12至2015-2-7Where：收集数据地点消化科病房、内镜中心What:收集对象住院行肠镜检查的患者Why:收集数据的目的了解肠镜检查患者肠道准备清洁度及影响因素How：收集数据的方法1、波士顿肠道准备评分表2、肠道准备清洁度记录表Howmany：样本量共评价77位行肠镜检查的患者案例1问卷汇总表1未评估患者是否需要约束2未对管路标记刻度3未评估导管风险程度4无管路名称、置管日期或不详5管路未固定或固定不佳6未对约束患者动态评估7未做管路相关知识宣教8工作人员缺乏责任心9未约束或患者躁动挣脱约束10工作繁忙11管路不易固定12缝线松动或窦道形成13患者年幼或高龄随机抽取36名医护人员，开放性调查，了解医护人员认为影响重症患者非计划拔管的危险因素有哪些？流程图数据收集数据收集柏拉图案例2问卷调查1-转运危险因素调查随机抽取20名医务人员，开放性调查，了解医务员认为影响重症患者转运安全的因素有哪些?调研结果：影响重症患者转运安全的因素1.未正确评估患者病情，患者是否适合转运2.未通知电梯间、对方科室及时做好准备3.转运前准备工作不充分4.各种抢救仪器设备是否处于备用状态5.转,前特殊药物的准备及转运中特殊药物使用的连续性6.未正确评估患者各种重要管路，未妥善固定7.搬运过程中安全性评估，包括护栏、约束8.搬运过程中缺乏病情评估9.有无医生、护士陪同10.转运陪同医生或护士的技能11.监护护士与转运者是否认真交接，转运者在转运途中是否有病情观察12.路程远，检查时间长13.监护护士缺乏责任心危重患者转运危险因素现场调查数据收集表一患者基本资料1姓名：2姓别：3族别：4诊断：5转出日期：年月日6转运患者分类：转科检查二相关知识（出现问题请注明原因）1您认为重症患者转运过程中是否存在潜在安全性：是否2转运危重患者前是否再次评估患者病情、所需物品、以确定患者适合转运：是否3转运危重患者前准备工作不充分（包括电梯，急救设备药物及生活物品等）：是否4转运危重患者过程是否正确评估患者（包括病情、安全等）：是否5搬运过程方法是否正确：是否6转运过程有无医生、护士陪同：是否7危重患者转运流程：是否8路程远，检查时间长：是否9监护护士缺乏责任心：是否10转运者与病房护士是否认真交接：是否案例3正确的把握现状了解流程中的各项关系了解流程顺利程度让质量有保证数据收集的四个目的3、数据汇总查检项目发生次数百分比累计百分比相关因素药物不良反应2543.85%43.85%护理宣教不足1933.34%77.19%医护沟通不足610.53%87.72%语言沟通障碍35.26%92.98%病情评估不足23.51%96.49%患者依从性差23.51%100%合计57100%案例根据80/20法则，确定本圈改善重点为“药物不良反应”及“护理宣教不足”4、改善前柏拉图制作者：刘明珠制作时间：2015-02-07案例日期项目原因8.1～8.108.11～8.248.25～9.79.8～9.219.22～9.30合计百分比累计百分比%转科检查转科检查转科检查转科检查转科检查转运前物品准备不完善814278723945.35%64%转运流程不完善434462124.42%81%转运过程评估不到位45331517.44%92%转运前未再次核对321178.16%97%搬运患者的方法错误111144.65%100%合计862014年8月1日至9月30日195人次外出转运数据，其中86人次发生相关危险因素，转运危险因素发生率44%。改善前危重患者转运危险因素汇总案例改善前柏拉图87%根据查检表数据结合80/20原则,本圈将改善重点定为：转运前物品准备不完善、转运流程不完善、转运过程评估不到位制作人：陈锐制作时间：2014年10月1日案例5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日5月11日合计不合格率%累计百分比%固定不到位78788875317.00%27.90%约束不到位76886774915.70%53.70%健康宣教不到位76767764614.70%77.90%巡视不到位2333232185.80%87.40%标识不到位2223222154.80%95.30%评估不到位121121192.90%100%不合格人次2627282927282519060.90%100%调查总人次4746444246444331217.00%15.70%14.70%5.80%4.80%2.90%027.90%53.70%77.90%87.40%95.30%100%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%固定不到位约束不到位健康宣教不到位巡视不到位标识不到位评估不到位00.10.20.30.40.50.60.70.80.91系列2系列12014年5月5日-11日查检流程图数据收集柏拉图柏拉图制表人：李洁制表时间：2014-05-12案例维弗雷多·帕累托（VilfredoPareto，1848年—1923年），意大利经济学家、社会学家，洛桑学派的主要代表之一。对欧洲的财务分配进行深度研究时发现：少部分人拥有多数财富，而多数人只拥有少量金钱。美国品管专家朱兰（Juran）把质量上的问题点区分为“少数重要项目，多数轻微项目“称之为柏拉图原则（20/80法则）。柏拉图是根据所搜集的数据（如利用查检表、层别法或特性要因图所圈选的项目），按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，以寻求占最大比例的原因、状况或位置，从左到右按递减方式排列的长条图，每个长条表示一个原因，再加上累积值的图形。柏拉图共有两条纵轴，左边的为要因的次数或频率，右边则为要因的累计百分比。柏拉图的“80/20”原理就是说明：找出产生造成最大错误(80%)的主要因素(20%)，这就是柏拉图精神。柏拉图是什么？柏拉图是用来做重点管理的工具，重点通常只占全体的一小部分，只要掌握了重要的少数，就能控制全体。通常重点只占全体的20%，但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20”原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别柏拉图。对柏拉图上的重点项目，进行更深入的探讨。柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较分析，确认改善对策的效果。为什么要用柏拉图？04PARTFOUR目标设定Goalsetting目标设定的方法：依据医院或单位之方针及计划设定参考文献或其他医院所订定之标准值客户需求自我挑战考虑目前圈能力，检讨目标达成的可能性，是否为能力所及？是否能于活动期限内完成，目标需数据化及明确化。目标设定-SMART原则۞Measurable可衡量۞Specific