2抗凝专业标准化药学服务模式(ge)

抗凝专业标准化药学服务模式“葛卫红南京大学医学院附属鼓楼医院2抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊住院患者VTE管理临床药物治疗规范的制定3抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊住院患者VTE管理临床药物治疗规范的制定血栓由于受到血流冲激，剥落，随血液流动，形成栓塞。血栓心脏冠状动脉脑动脉血管肺动脉下肢静脉腔心肌梗塞脑梗塞肺栓塞深静脉栓塞血栓形成的基础知识Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白内源性血栓途径激活激活激活激活激活激活VIIa组织因子内源性凝血途径外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa组织因子1940s华法林1930s普通肝素1980s低分子肝素1990s静脉直接凝血酶抑制剂阿加曲班2002静脉静脉间接Xa抑制剂磺达肝癸钠2004口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯抗凝药物发展历程北京中嘉美文化传播有限公司BeijingZhongJiaMeiCultureDisseminationCo.,Ltd2008口服直接Xa抑制剂利伐沙班抗凝治疗常见不良反应治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT;高抗凝水平ACT；血小板计数。特殊人群如孕妇、儿童等应用治疗剂量的LWMH需常规监测抗Ⅹa因子活性。华法林治疗需常规监测PT/INR。其余药物尚无进行常规治疗监测的证据和可指导临床改变治疗方案的实验室监测指标。抗凝治疗药物的药学监护9抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊住院患者VTE管理临床药物治疗规范的制定02拓展工作日常工作03040507080106独立会诊药师门诊制定临床药用规范药物临床疗效研究基于TDM、gp的个体化给药建议药物不良反应监测药学查房（患者教育）医嘱审核临床药师常规工作抗凝患者管理模式出院后出院时在院期间入院时患者基本信息既往史家族史伴发疾病用药史过敏史参与患者药物治疗整个过程个体化的用药建议观察疗效不良反应出院教育用法用量注意事项随访计划患者随访药物治疗不良反应预后贯穿患者整个药物治疗过程标准化药房查房SBARSituation现状Background背景Assessment评估Recommendation建议标准化的药学查房根据患者入院时间不同，查房的内容也有所差别，但都可以使用SBAR的方法。药学查房前回顾患者病情查阅相关资料进行医嘱审核准备查房记录药学查房后提出评估意见制定监护计划完善查房记录药学查房时药物治疗干预进行用药指导患者出院教育药学查房时治疗方案分析治疗效果评价治疗风险评估药学查房时询问患者病情聆听患者反馈确认治疗药物13标准化药房查房流程药学查房次数1234药房查房质量控制点抗凝患者覆盖率患者情况了解程度患者对药师知晓率及满意度患者抗凝达标率患者抗凝达标时间及天数不良反应发生率抗凝专业华法林抗凝患者用药教育流程抗凝原因药物特性及服用方法抗凝疗程相关不良反应抗凝指标监测药物对华法林抗凝作用的影响食物对华法林抗凝作用的影响疾病、生活习惯对华法林抗凝作用的影响联系方式15?%4饮食、烟酒、疾病、药物对抗凝治疗的影响医生及药师的联系方式3您需要定期检测的抗凝指标您在服药期间监测抗凝指标的间隔1抗凝治疗的原因抗凝治疗药物的名称服用剂量及方法、漏服的补救方法2抗凝治疗的疗程抗凝治疗的主要不良反应华法林抗凝患者的用药教育效果评估国际华法林遗传药理学协会(IWPC)建立了样本量（4043+1009）最大的模型。华法林的基因多态性研究心胸外科抗凝患者达标率介入前介入后2015年抗凝药师独立会诊145例抗凝治疗会诊普外科妇产科神经内科骨科泌尿外科中医科消化科疼痛科神经外科呼吸科肿瘤科内分泌科抗凝治疗会诊51例抗菌药物会诊94例20抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊全院静脉血栓管理临床药物治疗规范的制定医生诊治确立抗凝治疗指征开具相关药物否抗凝门诊是是否新病人医生诊治开具相关检查单及药物患者进行相关检查并取药临床药师向患者了解既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等生活习惯、饮食习惯及依从性出血及血栓的迹象及症状临床药师制定抗凝疗程及目前使用剂量详细的用药教育并就教育效果进行评估临床药师约定下次就诊时间标准化抗凝门诊流程抗凝患者治疗率不良反应发生率自我管理合格率抗凝患者达标率抗凝患者复诊及时率标准化抗凝门诊质量控制点STEP052016年专家门诊宣传扩大社会影响STEP04STEP03STEP02会诊扩大院内影响STEP012010年开设抗凝门诊药师获得独立诊室我院抗凝门诊发展STEP03抗凝门诊人次过2000咯！！！抗凝门诊患者涉及疾病抗凝患者宣教会2012、2013、2015年成功举办三次大型抗凝患者宣教会，每次参与患者均在200人以上，深受患者好评，在社会上确立了药师在治疗中作用。网站微信、QQ群抗凝门诊电话随访药学查房、会诊优秀的抗凝管理28抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊住院患者VTE管理临床药物治疗规范的制定29住院患者发病率高涉及临床诸多科室（呼吸内科、心血管内科、骨科、外科、妇科、肿瘤科等）对患者的影响对社会的影响预防！预防！带来医疗资源的大量消耗和影响医疗质量预防是针对VTE最具成本效益的手段VTE致残致死率高VTE死亡人数乳腺癌+艾滋病+道路交通导致死亡总人数VTE的特点及危害VTE是一种可预防的疾病一项对47个研究的统计分析，共纳入10399例患者普外科手术患者，经预防后，DVT发生率大幅下降英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTE预防列为减轻国家疾病和经济负担行动的公共卫生优先事项VTE的预防一项多中心、观察性研究，自2007年7月到2008年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。57.3%的患者有超过2个VTE危险因素57.3%20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施我国住院患者VTE风险及预防现状我院住院患者VTE管理流程入院状态患者入院患者VTE风险评估选择合适的VTE预防方案住院过程执行相应的VTE预防方案VTE风险因素改变后重新评估患者在院是否发生血栓？出院YesNo出院选择药物和时程，给予合适的VTE治疗方案选择药物和时程，给予合适的VTE预防方案护师+药师医师+药师医师+护师康复师+营养师护师+药师检验医师医师+药师疑似高危肺栓塞患者处理流程疑似非高危肺栓塞患者处理流程疑似深静脉血栓形成患者处理流程CapriniVTE风险评估CapriniVTE风险评估可用于各类患者的VTE风险分层。36抗凝治疗药学服务的必要性在院患者的抗凝管理抗凝门诊住院患者VTE管理临床药物治疗规范的制定分享案例Case入院诊断：冠心病——不稳定性心绞痛基本信息患者，男性，68岁，因“反复胸闷胸痛4周”入住心胸外科。否认烟、酒、药物依赖史；否认食物、药物及其他过敏史。患者4周前始常于活动后出现胸闷、胸痛不适，为压榨性疼痛，面积约巴掌大小，舌下含服硝酸甘油后亦可缓解。当地医院行冠脉造影提示：冠状动脉均衡型，LM中末端狭窄60%，LAD开口狭窄80%，LCX近端狭窄80%，中远段狭窄95%，RCA中段狭窄95%，远端狭窄60%，左室后支弥漫性病变狭窄90%病史既往史分享案例Case2患者出院术前药物治疗美托洛尔抗心肌缺血，单硝酸异山梨酯改善症状，阿托伐他汀稳定斑块，阿司匹林、磺达肝癸钠抗栓。在非体外循环下搭桥4根（1A3V）术后药物治疗手术情况美托洛尔抗心肌缺血，阿托伐他汀稳定斑块，单硝酸异山梨酯改善症状。2015AHASecondaryPreventionAfterCoronaryArteryBypassGraftSurgery•CABG围术期抗血小板治疗建议：–术前及术后6小时内给予ASA(81~325mg/d),并终身服用(I,A)；–非CPB下CABG术后,应联合使用ASA(81~162mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)双联抗血小板1年(I,A)；–ASA不耐受或过敏者,可选用氯吡格雷(75mg/d)终身抗血小板治疗(IIa,C)；–对于ACS患者,CABG术后可给予ASA联合普拉格雷/替格瑞洛双联抗血小板(优于氯吡格雷)(IIa,B)；–若CABG术后单抗治疗,推荐高剂量ASA(325mg/d),以防止ASA抵抗(IIa,A)；–对于近期无ACS的患者,CPB下CABG术后可给予ASA联合氯吡格雷双抗1年(IIb,A)。不同PPI对氯吡格雷相关肝酶的抑制程度临床常用PPI：奥美拉唑(O)、兰索拉唑(L)、泮托拉唑(P)、雷贝拉唑(R)、埃索美拉唑(E)5种PPI主要代谢酶：CYP2C19、CYP3A4、CYP2C9既往研究中5种PPI对3种肝酶的抑制强度：•CYP2C19：O=E＞L＞P＞R•CYP3A4：P＞O＞E＞R＞L•CYP2C9：P＞O＞L＞R＞ETantryUS,etal.JAmCollCardiolIntv2011;4:365-80.PPI在心血管病人中的应用专家共识尚无确凿证据提示应避免联用PPIs与氯吡格雷；但考虑PPIs可降低出血风险，因此对有适应症者应谨慎评估PPIs的使用；相比对CYP2C19抑制力较强的PPI(如奥美拉唑)，对CYP2C19抑制力较弱的PPI(如泮托拉唑)可能是更好的治疗选择。AgewallS,etal.EurHeart2013;34,1708-1715.Case2患者出院术前药物治疗美托洛尔抗心肌缺血，单硝酸异山梨酯改善症状，阿托伐他汀稳定斑块，阿司匹林、磺达肝癸钠抗栓。在非体外循环下搭桥4根（1A3V）分享案例术后药物治疗手术情况美托洛尔抗心肌缺血，阿托伐他汀稳定斑块，单硝酸异山梨酯改善症状。药师建议阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd泮托拉唑40mgqd心胸外科CABG术后抗血小板治疗规范抗凝药师参与制定科室药物治疗规范围术期预防用抗菌药物管理规范心脏大血管手术抗凝治疗管理规范患者术后疼痛管理规范胸科手术气道管理规范新活素、左西孟旦、替罗非班临床应用规范谢谢聆听！华法林低分子肝素利伐沙班达比加群酯氯吡格雷阿司匹林替格瑞洛基因组学