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刘敬（Liujingbj@sina.com）北京军区总院附属八一儿童医院新生儿肺脏疾病的超声诊断(NeonatalLungUltrasonography)超声诊断肺疾病技术日益成熟超声是临床上最常用的影像学检查手段之一。然而，由于肺泡内充满气体，超声波在遇到气体时会发生全反射，因此，长期以来对肺脏疾病的诊断被认为是超声的“禁区”。但近年来，随着认识的提高，这一“禁区”已逐渐被打破、且技术日益成熟，超声已成为一种重要的检查和监测手段而被用于肺疾病的诊断。过去需要依靠胸部x-线检查才能诊断的疾病，现在绝大多数均可使用肺脏超声作出明确诊断，且常可获得更多的医学信息。替代胸部CT检查:急诊重症医学中肺疾病的诊断。先进的新生儿重症监护病房：替代胸部x-ray成为新生儿肺疾病的一线检查手段。肺脏超声发展历史分三个阶段一、动物实验阶段（1961-1980年代）：早在50年前，人们即已开始了对肺脏超声的实验性探索，但在长达20年的时间里只有4篇文献：美国Illinois大学Dunn和Fry研究了超声波在新鲜离体狗肺组织中吸收和反射的情况。二、临床探索阶段（1981-2000年代）1982年：美国Temple医科大学Ziskin教授在给一位外伤患者的肺脏超声检查时，描述了彗星尾征（comettail)，认为是一种混响伪像（reverberationartifact）。1987年：美国学者Wernecke等研究了肺脏超声对气胸的诊断价值，发现肺滑与彗星尾征消失对气胸的诊断具有决定性价值。1995年：法国学者Lichtenstein等发现肺点对诊断气胸的敏感性为95.3%、特异性为91.1%，阴性预测值为100%。三、临床应用阶段（2001年－）进入上世纪2000年代以后：肺脏超声在临床上获得了大规模临床应用，在各种肺疾病的诊断中应用越来越广泛。2003年：法国学者Lichtenstein等描述了“肺搏动”的超声影像学特点及意义；2004年又描述了“肺实变”的超声影像学特征及意义。2006年：波兰学者Bober等开展了真正意义上的肺脏超声诊断RDS，发现超声下的肺实变征象对RDS的诊断价值。2007年：意大利学者Cattarossi等报道了使用肺脏超声诊断新生儿湿肺，发现双肺点对该病的诊断价值；2008年进一步研究了使用超声诊断新生儿RDS。2010年后：肺脏超声发展尤为迅速，已经形成了在重症监护病房内开展床边超声的建议与指南性文件。自此：肺脏超声开始在诊断成人和儿童肺不张、预测支气管肺发育不良、评价和诊断肺水肿、评价患者呼吸困难的原因、诊断急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤、气胸、社区获得性肺炎等方面获得了广泛应用。2012年：肺脏超声发展的里程碑-达成肺脏超声国际共识在国际肺脏超声联合会（InternationalLiaisonCommitteeonLungUltrasound，ILC-LUS）的主持下，来自意大利、美国、法国、德国、奥地利、加拿大等6个国家的30余位专家，达成了建立在循医学基础上的肺脏疾病超声诊断国际共识。该共识不但认为肺脏超声可准确诊断上述疾病，且认为在对气胸、肺水肿、肺实变、胸腔积液等的诊断上，要比传统胸部x-线具有更高的准确性和敏感性。新生儿肺脏超声的发展2006年：波兰学者Bober等：超声诊断新生儿RDS2007年：意大利学者Cattarossi等：超声诊断新生儿TTN；2008年：超声诊断新生儿RDS2012年：北京八一儿童医院：超声诊断多种肺脏疾病。肺脏超声常用超声术语(TerminologyinLungUltrasound)胸膜-肺表面的界面所形成的回声反射。在超声下呈光滑、规则的线性高回声，位于两肋骨之间，厚度不超过0.5mm。一、胸膜线（PleuralLine）胸膜线异常：胸膜线粗糙模糊、增宽、不规则或消失为异常。由于胸膜与肺界面声阻抗的差异所产生的多重反射而形成的水平伪像。超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等。采用M型超声：表现为“沙滩征”。二、A-线（A-Line）超声波遇到肺泡气-液界面产生反射而形成的伪象。超声下呈一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部的线样高回声。既往，曾将其中直达扫描屏幕边缘者称为B-线，而未达扫描屏幕边缘者称为彗星尾征；但鉴于二者产生原因与机制基本一致，故目前倾向于对二者不加区别三、B-线(B-Line)与彗星尾征（comet-tailartifacts）彗星尾征胸膜线B-线正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线或彗星尾征。由于胎儿肺脏富含液体，刚出生的新生儿在超声下常可见到少量B线，常于出生48-72小时后完全消失。肺野内有3条以上B-线存在，或每一检查区域均呈“白肺”表现时，称为肺泡-间质综合征或肺间质综合征。五、肺泡-间质综合征（Alveolar-InterstitialSyndrome,AIS）四五、致密B－线•致密B-线（CompactB-line）：当探头与肋骨垂直扫时,由于密集存在的B-线使整个扫区域内的肋骨声影均消失的一种超声影像。六、弥漫性白肺（Bilateralwhitelung）肺野的六个区域均表现为密集的B-线，A-线消失。“白肺”是严重AIS的表现，由于肺间质和肺泡内存在大量液体所致，是肺水肿的典型表现。七、肺实变（LungConsolidation）超声下呈“肝样变”的肺组织，可伴支气管充气征或支气管充液征甚或动态支气管充气征。动态支气管充气征八、肺滑（LungSliding）在实时超声下、于胸膜线处可以见到脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。九、肺搏动（LungPulse）在实时超声下，肺滑消失、但在胸膜线处可见到实变的肺脏随心脏的搏动而搏动，称为肺搏动，与肺实变的程度有关。十、肺点（LungPoint）实时超声下，随着吸气和呼气运动，正常肺脏影像与异常影像交替显示的分界点。B型和M型均可检测到该点，但M型超声更容易。可准确定位气胸时气体的边界，对局灶性气胸的诊断与鉴别具有特异性价值。(LichtensteinD,etal.IntensiveCareMed,2000,26:1434)十一、双肺点(Doublelungpoint)由于病变程度或性质不同，在超声影像的上下肺野之间形成鲜明的分界点，称为双肺点。是湿肺的特有超声征象。CopettiR,etal.Neonatology,2007;91:203.十二、肺岛（Sparedareas）至少有一个肋间区域大小的、周围被肺间质综合征包绕着的正常肺组织。探头（Probe）使用频率为9.0MHz以上的线阵或凸阵探头。根据胎儿大小选择探头：胎儿越小，频率越高。检查方法(Methodofexamination)安静状态：患儿仰卧、侧卧或俯卧。以腋前线、腋后线为界：将肺脏分成前、侧、后三个区域。探头与肋骨垂直或平行：分别对肺脏的每个区域的上、下肺野均进行扫查。新生儿正常肺超声影像学表现(NormalEchographicLungAppearance)正常肺脏呈低回声；胸膜线呈高回声：光滑、清晰、规则、宽度不超过0.5mm；A-线清晰显示：也呈高回声，与胸膜线等间距平行排列。无（3d）或仅有少数几条B线（3d）或彗星尾征。无肺泡-间质综合征和胸腔积液。RDS的超声诊断(Respiratorydistresssyndrome)肺实变：可支气管充气征或支气管充液征。弥漫性“白肺”或肺泡-间质综合征。胸膜线异常。A-线消失。肺滑减少或消失。严重者可出现肺搏动。肺岛消失。可有胸膜积液。胎龄35+1周，出生体质量2050g。剖宫产分娩，因生后呼吸困难6h于生后9h入院。胸片符合呼吸窘迫综合征（Ⅱ级）改变。肺脏超声显示双肺胸膜下肺组织实变及支气管充气征、胸膜线及A-线消失。G2P2，38周，体质量3200g，自然分娩，因进行性呼吸困难3h于生后3h入院。临床表现、血气分析及胸部X线诊断为呼吸窘迫综合征。胸部X线显示两肺透过度明显减低、心影模糊但仍可区分心脏轮廓，符合呼吸窘迫综合征（Ⅲ级）改变。肺脏超声显示肺实变及支气管充气征、胸膜线与A-线消失等。G1P1，胎龄40周，体质量4440g，重度窒息，气管插管，正压通气及肾上腺素、纳洛酮应用后评分2-3-8分/1-5-10min。因窒息复苏后进行性呼吸困难10h入院。胸片呈呼吸窘迫综合征（Ⅳ级）改变。肺超声双肺大面积实变伴明显的支气管充气征、胸膜线与A-线消失。G1P1，胎龄40周，出生体重4440g，重度窒息，气管插管，正压通气及肾上腺素等应用后评分7-3-8分/1-5-10分钟。因窒息复苏后进行性呼吸困难10小时入院，胸片呈Ⅳ级RDS改变，超声显示右肺野内实变伴支气管充气征、胸腔积液、胸膜线与A-线消失及AIS。RDS:双肺病变性质不一致LeftRightPleuraleffusionconsolidationAIS胎龄32+1周，剖宫产分娩，出生体重2050g。生后2小时开始呼吸困难、进行性加重于生后6小时入院，入院后结合胸部X-线改变、动脉血气分析等诊断为RDS（Ⅱ-Ⅲ级）。肺脏超声显示左肺呈肺泡-间质综合征改变、右肺可见明显实变及支气管充气征。超声监测RDS的恢复过程RecoveringofRDS:monitorbylungultrasound暂时性呼吸增快症的超声诊断(TransientTachypneaoftheNewborn,TTN)双肺点：敏感性和特异性均为100%。胸膜线异常。彗星尾征、密集B-线、AIS、弥漫性白肺。胸膜积液。胎龄33周，出生体重1580g，自然分娩，因生后呼吸困难5小时于生后5小时入院，肺脏超声可见明显双肺点及肺泡-间质综合征。G2P1，38+周，剖宫产，体重2600g，Apgar评分10分/1-5-10min。呼吸急促2h于生后2h入院。动脉血气分析正常，胸部x-ray符合TTN改变，肺部超声左肺可见肺中野正常肺组织、AIS与“双肺点”，右肺可见胸腔积液与AIS。左肺胸膜线清晰规则，AIS区A-线消失；右肺野胸膜线及A-线均消失。LeftRightDoublelungpointPleuraleffusionLeftLeftTTNorRDS：诊断鉴别36+2周，剖宫产，体重2050g，无窒息。生后即出现明显呼吸困难，胸部x-ray呈RDS改变，但肺部超声双肺均仅显示为“白肺”样改变、胸膜线及A-线消失，双肺均未见任何实变征象，故为TTN而非RDS。胎龄38周，剖宫产分娩，出生体重2750g，胎膜早破8小时。生后不久出现进行性呼吸困难，结合病史、临床表现及胸部x-ray表现诊断为RDS。但肺超声检查仅显示胸膜线异常、“白肺”、胸腔积液及A-线消失，未见肺实变及支气管充气征，故修正诊断为TTN，患儿临床经过也符合TTN。胎粪吸入综合征的超声诊断(Meconiumaspirationsyndrome,MAS）不规则局灶性肺实变（Irregularconsolidation）病变区胸膜线异常（Pleurallinesabnormalities）A-线消失（A-linedisappearences）AIS或“白肺”（AISorwhitelung）新生儿肺炎的超声诊断（Infectiouspneumoniaofthenewborn,IPN）肺实变伴支气管充气征：通常范围较大，肺野内可同时存在大小和形状不同的低回声区，彩色或能量多普勒于实变区可见血供。实变区的边缘不规则或呈锯齿状。常见动态支气管充气征。其他：胸膜线异常、A-线消失、AIS、胸腔积液。LeftRightLargeconsolidationwithIrregularmarginsBloodflow38+2周，剖宫产，3420g。呼吸困难3天于生后20天入院。T38℃，双肺密集湿性啰音。WBC22×109/L，N78%，M12.2%，CRP66.8mg/