ICU肺部超声基础

凝广发之力铸百年广济肺部超声的临床应用贺州广济医院急危重症医学部李大亮1凝广发之力铸百年广济肺部超声2凝广发之力铸百年广济主要内容背景原理肺部超声基础正常肺部超声图像和异常肺部超声图像临床常见疾病肺部超声图像表现呼吸困难鉴别3凝广发之力铸百年广济背景4由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生完全反射，所以长期以来对肺部疾病的超声诊断被认为是超声检查的“禁区”凝广发之力铸百年广济背景受损的肺泡和间质的充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，尤其是重症超声的肺部检查例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞、胸水5凝广发之力铸百年广济肺部超声在肺部渗出性病变的鉴别诊断方面有较大的应用价值，对于新生儿、儿童多种肺部疾病的诊断具有很好的敏感性和特异性，甚至认为可以替代胸部CT检查而常规用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断，且已达成国际共识。6Felippe,Paulo,Cassiano,Flávia,Lungultrasoundincriticallyillpatients:anewdiagnostictool.JBrasPneumol.2012;38(2):246-256凝广发之力铸百年广济肺部超声原理凝广发之力铸百年广济模型和探头选择B型和M型B型扫描一个解剖平面并显示二维图像M型记录朝探头方向来回运动的结构图像高频线性探头(7.5~10MHz)→表浅的胸膜及胸膜下病变低频凸性探头(2～5MHz)→深部的病变和体型肥胖者8凝广发之力铸百年广济线阵式扇形式凸阵式模型和探头选择凝广发之力铸百年广济检查方法10对肺脏各区域进行纵向：探头与肋骨垂直（蝙蝠征）横向：探头沿肋间隙走形扫查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜线以纵向扫查最为重要和常用凝广发之力铸百年广济检查方法仰卧位扫查分区：以腋前线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，以乳头平面作为上下界线，即左/右肺脏各被分为6个区，双侧共12个区域。1156凝广发之力铸百年广济检查方法检查体位——坐位后胸部沿着椎旁线，从肩胛线到腋后线，对背部各区域扫查，主要用于发现胸水及定位穿刺12凝广发之力铸百年广济简化临床应用方案—BLUE方案(1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处；(2)下蓝点：右手掌中心；(3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点(4)PLAPS点(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点；(5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。凝广发之力铸百年广济简化临床应用方案—BLUE方案凝广发之力铸百年广济基本操作动作要领滑sliding摇rocking倾tilting转rotation凝广发之力铸百年广济肺部超声常见征象正常肺部超声征象胸膜线蝙蝠征胸膜滑动征A-线“沙滩征”窗帘征异常肺部超声征象B-线肺点肺搏动征四边形征正弦波征支气管充气征“条码征”16凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像胸膜线在肋骨深面约0.5cm处，可见一条光滑、规则的线性高回声现，即“胸膜线”凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像蝙蝠征胸膜线与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像胸膜滑动征超声影像检查于胸膜线处显示的脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的相对滑动。肺滑消失提示异常。凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像A-线：当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条线状高回声，与胸膜线平行，其强度依次递减，称之为“A”线，也称“水平线”20凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像沙滩征：M型超声：胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”，是肺正常动态征象21凝广发之力铸百年广济正常肺部超声图像窗帘征在肋膈角处可以看到，呼气期可以看到上腹部器官如肝脏、脾脏，在吸气期由于正常肺充气后向下移动，导致临时看不到后方器官。凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像B-线（七条特征）：1.是一条带有“彗星尾”的伪线2.从胸膜发出3.高回声4.清晰的激光样直线5.不随距离而衰减6.消除A线7.随着胸膜的滑动而滑动23凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像—B线在特定区域内有超过2条B线，在一个视野内可以见到多条B线，叫做“肺火箭征”B线间距为7mm时（B7），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿B线间距为3mm或更小时（B3），符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像—B线B-7B-3凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像—B线B线Z线凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像—B线局部B线•肺炎•肺不张•肺挫伤•肺梗死弥漫B线•ARDS•心源性肺水肿•神经源性肺水肿凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像肺点胸膜腔没有气体的部分在B型超声下表现为肺滑动征或病态的彗尾征，在M型超声下表现为海岸征；有游离气体的部分在B型超声下表现为A线伴肺滑消失，在M型超声下表现为固定平行线样的冰冻征。在B型或M型超声下这两种征象的交界点称为肺点。凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像肺点凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像肺搏动征随M型超声下胸膜线随心脏搏动，并与心电监护同步，是完全性肺不张表现之一。凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像四边形征少量积液被规则边界包围，形成比较锐利的四边形低回声形状，其边界由胸膜线、上、下肋骨的声影和脏胸膜-肺界面所形成的肺线，即四边形征，是一个静态图像。正弦波征在M超上，呼吸过程中脏与壁层胸膜间距在吸气期下降，呼气期增加的循环变化现象，是一个动态征像。都是胸腔积液征像之一凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像支气管充气征1.在组织样实变超声图像区域出现2.多发点状或支气管样线状高回声征象3.提示实变或肺不张组织支气管或肺泡内有残存的空气4.分静态空气支气管征和动态支气管征5.多见于肺炎、肺水肿、肺不张、肿瘤凝广发之力铸百年广济异常肺部超声图像条码征也叫“平流层征”，M超上看到从远场到近场都表现为平行线，提示气胸可能，敏感度100%，特异性78%。凝广发之力铸百年广济临床常见疾病肺部超声图像表现急性肺水肿胸腔积液肺实变肺不张气胸肺栓塞36凝广发之力铸百年广济急性肺水肿（肺泡间质综合征）由于ARDS、急性左心衰、肺间质纤维化在肺间质内——间质性肺水肿在肺的终末气腔内——肺泡性肺水肿在体腔内——胸腔积液37凝广发之力铸百年广济急性肺水肿（肺泡间质综合征）肺组织中液体量增加→气体和水的比例变化→气液体间的声阻抗差增大→超声在气体和水的界面上产生强烈的混响→“彗星尾征”38凝广发之力铸百年广济急性肺水肿（肺泡间质综合征）A线消失B线起自胸膜线与胸膜垂直彗尾征呈镭射样高回声不衰减，延伸至远场随肺滑动一起运动39凝广发之力铸百年广济急性左心衰导致肺水肿特点(1)弥散匀齐的B线分布(2)固定增宽的下腔静脉(3)伴或不伴左心室射血分数明显下降（有别于ARDS)(4)左心舒张末面积增加凝广发之力铸百年广济胸腔积液一般蓄积在体位的最低点，在膈肌点及PLAPS点容易观察到其敏感性可达100%根据积液性质的不同，可表现为无回声、低回声、有分隔的混合回声等类型四边形征、正弦波征、水母征41凝广发之力铸百年广济胸腔积液42凝广发之力铸百年广济胸腔积液凝广发之力铸百年广济肺实变当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织原因：肺水肿、肺炎、肺挫伤、肿瘤超声表现：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象(3)支气管充气征44凝广发之力铸百年广济肺实变45凝广发之力铸百年广济肺实变46凝广发之力铸百年广济肺不张47超声可见大片实变区，肺搏动肺滑消失平行排列的“支气管充气征”等，而不稳定的“支气管充气”征则可除外肺不张凝广发之力铸百年广济气胸仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部超声图像特点：明确存在的肺点：敏感性为79%，特异性为100%肺滑消失：阴性预测值为99.2%~100%B-线消失：阴性预测值为100%[2]“沙滩征”消失，可见“条码征”［2］MAUＲYE.Diagnosticultrasoundinpneumothorax［J］.ＲevMalＲespir，2015(15)48凝广发之力铸百年广济气胸凝广发之力铸百年广济气胸肺点凝广发之力铸百年广济气胸51“沙滩征”消失，“条码征”出现凝广发之力铸百年广济肺栓塞PE的超声直接征象:1.肺动脉内有血栓2.右房、右室内有血栓伴右室增大、肺动脉高压PE的超声间接征象:(1)右心扩大、肺动脉高压、三尖瓣反流峰值速度增大;(2)肺动脉主干及其右肺动脉可出现扩张;(3)肺实质梗死、实变。心脏超声检查未发现右心室过负荷表现或血栓征象，基本排除PE[3][3]宫颖.肺栓塞诊断方法的应用.国际心血管病杂志,2012凝广发之力铸百年广济肺栓塞53凝广发之力铸百年广济呼吸困难快速鉴别—BLUE流程凝广发之力铸百年广济肺部超声局限性局限性：皮下气肿胸膜钙化全身性水肿肥胖未累及胸膜的病变凝广发之力铸百年广济总结正常肺部超声征象异常肺部超声征象常见肺部疾病超声征象特点帮助快速呼吸困难临床诊断局限性56凝广发之力铸百年广济谢谢！