老年患者术后谵妄的护理干预

老年患者术后谵妄的护理干预内容术后谵妄的概念发病原因临床表现及分型评估工具及应用术后谵妄的护理干预谵妄的概念•谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，常在数小时至数天之内发生，以注意力和认知功能障碍、意识水平和精神活动改变、幻视幻听和睡眠-觉醒周期紊乱为特征，病情往往在短时间内呈波动性变化。术后谵妄的概念•术后谵妄是指病人在经历外科手术后出现的谵妄。术后谵妄与病人的预后恶化有关，例如住院时间延长、住院花费增加、认知功能障碍、并发症发生率和死亡率增加。•据以往临床经验及文献报道，谵妄是老年患者的主要术后不良事件，发生率为5%-50%。谵妄评估工具•全球使用最广泛公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM）•CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)。在CAM量表的基础上，还衍生出重症监护病房(ICU)意识模糊评估量表(CAM-ICU)，适合患者气管内插管等无法言语配合时使用。注意：对处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估。其他常用的谵妄筛查工具•1．3min谵妄诊断量表(3D-CAM)；•2．记忆谵妄评估量表(MDAS)；•3．护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)；•4．重症监护谵妄筛查表(ICDSC)。•临床研究显示，40%的术后谵妄是可以被预防并且能改善病人预后。而对于已经发生谵妄的病人，应当尽早治疗，缩短谵妄持续时间，减轻谵妄严重程度。老年人术后谵妄的管理，是一项贯穿围术期且需要多学科团队合作的工作，需要医生、护理人员、精神心理专家以及病人家属等共同参与。谵妄的干预措施可分为非药物性干预和药物性干预两类。目前，非药物性干预仍是预防和治疗谵妄的首选。谵妄的干预分类药物疗法•常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下：•(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5～2.0mg/2～12h，静脉使用会引起Q-T间期延长，因此应慎用；•(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25～2.50mg/d口服。建议小剂量短期使用。非药物疗法•谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素、并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估患者，针对患者存在的具体的危险因素，个体化的提供相应的多学科团队干预方案。研究结果表明，预防对谵妄有确切疗效。针对术后谵妄常见的10条危险因素，建议采取相应综合性预防措施，见表3。•谵妄的预防重于治疗，30%～40%的谵妄可以预防，主要措施包括：(1)建立老年病学专家参与的多学科合作团队对老年患者进行会诊，作出全面评估，去除诱因，可以使患者围术期的谵妄发生率显著降低。(2)纠正低氧血症，以维持血氧饱和度90%;保持水电解质平衡，适当的给予营养支持，必要时经口或经鼻饲管额外补充营养。(3)多模式联合镇痛方案，即结合切口局部浸润麻醉、经静脉自控镇痛泵和术后静脉非甾体抗炎药(non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)给药等几种方式可以明显降低术后谵妄的发生率[13]。(4)有证据表明，通过增加感觉刺激来改善患者感官输入可有效降低谵妄的发生。在临床上可利用眼镜、助听器、声音放大器等增强患者感知能力，帮助其适应环境。•(7)老年骨折患者不但身体上处于危机状态，心理上也承受着巨大的压力，心理护理有利于满足特殊状态下患者的舒适与安全需求，及时消除患者紧张、焦虑、恐惧的心理压力，进而达到提高治疗效果、改善预后的目的。医护人员应当富有同情心，充分理解患者的困惑与茫然，给他们一种真实的、有希望的感觉;鼓励患者及时告诉医护人员其感觉到的任何奇怪现象，例如幻觉;通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。保持人际交往对患者非常重要，要给患者和家属留有充分的空间交流与休息。对于术前紧张和焦虑心理较为明显的患者，应指导其进行放松训练，严重者遵医嘱给予助眠药物。•(5)尽可能避免身体约束，术后鼓励患者早期活动，由物理治疗师和护士协助患者活动。(6)避免剥夺患者睡眠，改善环境，努力消除监护仪和呼吸机等发出的声音对患者的刺激;白天室内灯光开启，夜间关闭，模拟正常的睡眠觉醒周期，各种治疗与护理工作尽量不在夜间进行，做到最少的干扰患者睡眠;在做好术前常规护理和健康教育的基础上，重点做好对患者的睡眠指导。一、心理护理二、疼痛护理三、发展期护理四、恢复期护理五、生活护理术后谵妄的护理干预心理护理•心理因素是诱发患者术后谵妄的一个重要因素。如果发生，及时正确处理，也可以使之减轻或消失。但若措施不当则反使病情加重或恶化，因此心理护理具有重要的意义。护士应视患者为亲人，态度要和蔼有耐心，要了解患者的心理，多与其交流，因人而异采取不同心理护理，使患者感到亲人就在身边。术前向患者介绍手术室及监护室环境，以减少患者的恐惧感，进行各种术前准备的操作应尽可能向患者解释以求得配合。术后鼓励患者早日下床活动，协助患者完成日常护理内容，增加患者的康复信心。•提高生理应激的耐受力手术治疗会发生应激反应，提高生理上应激耐受力就显得很重要，医护配合，认真细致做好术前准备，制订术后护理措施，术前完善各种检查，全面了解各脏器功能及其承受能力，营养状况，机体免疫力等，是提高生理应激的耐受力，防止术后谵妄发生的有效措施。疼痛的护理•手术操作会导致组织、血管损伤、神经受压或断裂，同时组织渗出、水肿，是导致术后疼痛的常见原因。•非药物性镇痛是术后疼痛护理中～项必不可少的内容，包括分散注意力，催眠松弛，音乐疗法，机体支持，安慰性语言等多种方法。患者从麻醉中清醒就开始感觉疼痛，此时护士安慰患者并耐心地解释疼痛的原因，告之患者术后疼痛是机体恢复的转折，使患者消除紧张情绪，平静地接受治疗护理。发作期的护理•患者出现谵妄时，往往表现为拒绝治疗、躁动、自行拔除输液管道或各种引流管，在这种情况下，施行专人看护，加放床档，保证患者的安全，防止坠床的发生，必要时适当给予小剂量的镇静剂。对于失去定向力，不辨白天、黑夜，思维不连贯，言语零乱，词不达意的患者，护士在护理过程中，要有同情心、耐心，不要出现厌烦的情绪，认真做好每一项护理内容。恢复期的护理•恢复期的患者约半数能够基本认识周围环境并开始意识到事故的发生情况，大多数患者有了疾病感，开始表现出困担心疾病预后而要求积极治疗的愿望。因此，在护理方面要注意营造乐观、积极向上的就医氛围，以开朗乐观的形象与患者接触，从言谈举止中传递良性预后信息，增强患者对治疗的信心，开展多层次、多方位的患者情感交流平台，鼓励亲属和病友与患者多沟通、勤交流，为患者创造一个平等融洽的医治环境。生活护理•生活护理要注意协助患者进流质、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐，尽量不用鼻饲；对于大小便失禁患者定时给便器，及时更换衣单，保持床单清洁干燥；加强皮肤护理，定时翻身、拍背防止压疮和坠积性肺炎的发生。总之，老年患者机体状况差、耐受力低、术后谵妄并发率高。患者术后得到高质量的护理，可以早日获得身心健康。对谵妄患者术前、术后认真护理，制订出相应的护理措施，减轻和缩短谵妄的症状和发病时间，从而达到促进早日康复的目的。老年患者术后谵妄的防治流程小结•谵妄是老年骨科患者术后最常见的并发症之一，可导致患者压疮、肺部感染、坠床发生率增加，甚至死亡，因此需要高度警惕。一旦患者被诊断为谵妄后要安排专人24h陪护;采取非药物治疗措施，当谵妄症状影响自身或他人安全时，护理人员要积极配合医生给予患者适当的药物等治疗，协助治疗脱水、心衰、电解质紊乱等;还要根据患者病情定时监测生命体征，记录出入量，给与氧气吸入;适时吸痰以保证患者的血氧饱和度90%。总之，对老年患者术后谵妄发生情况进行早期筛查、早期识别、早期预防、给药适时及适度的护理及管理，能够降低发病率，减轻其危害性，缩短住院时间，减轻家庭负担，减轻社会负担，提高患者满意度，具有很重要的临床意义。