小儿补液三部曲

小儿补液三部曲卢和军•小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。•补液三部曲之一：确认病情•首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：脱水程度及表现轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg（占体重）＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水（isotonicdehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（hypotonicdehydration）：细胞外液减少﹢渗透压下降水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水（hypertonicdehydration）：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+失水，血Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降﹢渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。•2.渗透压的判断：•低渗：血清钠130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）•等渗：血清钠130－150mmol/L；•高渗：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)•补液三部曲之二：补液计划•先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。•1.补什么、补多少•补液总量：•轻度失水：90-120ml/kg*d•中度失水：120-150ml/kg*d•重度失水：150-180ml/kg*d•补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。•1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。•（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。•（3）生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。•2.量知道了，那么给补什么样的液体呢？•累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：•低渗性脱水：2/3张液体；•等渗性脱水：1/2张液体；•高渗性脱水：1/3-1/5张液体；•注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。•继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体；•生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。•3.了解何为张力，如何配张力性的液体•（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略，我们继续哈。•0.9%Nacl：等张；•葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；•5%NaHCO3：3.5张（4张）；•1.4%NaHCO3:等张。•10%NaCl11张•（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。生理盐水配液：等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。•1/2张：有两种：•①1：1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）；•②2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。•1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）。•1/5张:1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的。•2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。•高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。•几种混合液的简便配制(ml)•溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB•1:1液50020•1:4液50010•2:1液5003047•2:6:1液5001016•2:3:1液5001525•4:3:2液5002033•液体GS（ml）盐5%SB张力•2∶3∶1100351/2•4∶3∶2100462/3•2∶1100610等张•1∶110051/2•1∶410021/5•1/3张液10031/3•1/4张液1002.51/4•混合液组成及用途•5%GS0.9%NaCl1.4%SB渗透压用途•2:1含钠液21等张重度脱水扩容纠酸•2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水•补液三部曲之三：补液1.轻度脱水•轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。•注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。•Na+K+Cl-HCO3(mmol/L)•NaCl3.5g6060•NaHCO32.5g3030•KCI1.5g2020•Sugar20g•Water1000ml•合计90208030ORS的组成Na+K+Cl-HCO3(mmol/L)-NaCI2.6g4444枸橼酸钠2.9g30KCI1.5g2020Sugar13.5gWater1000ml合计742064张力2/3，K+浓度0.15%•无脱水的腹泻腹泻一开始，就要及时使用ORSⅢ预防脱水及治疗腹泻母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐III•人工喂养儿：补液首选口服补液盐IIIORS用量建议•每次稀便后补充一定量的ORSIII，直到腹泻停止•6个月，50ml；•6个月~2岁，100ml；•2~10岁，150ml；•10岁，能喝多少给多少•疗效补液又止泻，能够安全有效地治疗90%以上的各种腹泻•安全性降低了钠浓度，避免高钠血症•口感减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢•使用方便每盒配250ml量杯，准确配制，随冲随喝•2.中度及重度脱水•中度及重度的患儿一般采用静脉补液。•⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：•1）用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。•2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。•累积量=总量÷2--扩容量，8～12小时滴入，8～10ml/kg.h。•3）维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注。•患儿，男，16/12岁，10千克，因“发热伴呕吐腹泻2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38℃左右；伴呕吐，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。PE：T38.1℃，Bp8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢稍凉，神经系统无异常。•血气分析：（V血）Po240mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L•电解质：K+3.8mmol/L、Na+115mmol/L、Cl－90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L•病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、检查计划、治疗计划（具体诊疗方案，重点是第1天补液医嘱）•1．初步诊断：腹泻病，急性，重型，轮状病毒感染可能•2．脱水程度：中度脱水伴循环障碍•判断脱水程度参阅感染性休克（轻度）的四大必备指标[5]：•皮肤粘膜：面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花（除外寒冷、高热、脱水的影响）•四肢：手足发凉，毛细血管再充盈（按压指甲，松手后颜色恢复）时间为1~3秒•脉搏：增快（除外高热、哭闹、药物等因素的影响，超过该年龄正常值上限：2岁左右80～125次/分）•血压：略低（低于正常20mmHg）或正常，音调变弱，脉压为2.67~4kPa（20～30mmHg）•3．脱水性质：低渗性脱水（失水量未达100ml/kg，脱水程度已呈中度偏重；当地予大量非电解质溶液；Na+115mmol/L）•4．水电紊乱：低钠低氯血症，中度代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿（不是呼碱伴代酸失代偿，因为①采血时哭闹引起的呼碱不会很快代偿；②体温不太高；③亦不具备其他引起呼碱的因素）（阴离子间隙AG＝（Na+＋K+）－（HCO3－＋Cl－）＝19.8mmol[6]）（代酸预期代偿公式[6]：Paco2=1.5×HCO3－+8±2，即充分代偿后，Paco2若23.5mmHg，则合并呼酸；Paco2若19.5mmHg，则合并呼碱。但该患儿无呼酸病因，故Pco2下降是代偿性的，且pH仍7.35，Paco240mmHg，故为“伴呼碱部分代偿”。肾脏充分代偿需一周，呼吸充分代偿仅需一天。）（代偿类型：未代偿、部分代偿、完全代偿、代偿极限、失代偿。）•三、诊断依据：•四、鉴别诊断：•五、检查计划：血常规、尿常规、大便常规、大便培养、大便ROV－RNA、肾功能、K+Na+Cl－Ca2+CO2-CP、血气分析•六、治疗计划：•（一）饮食疗法[2]：免乳糖饮食。•（二）液体疗法[2]：若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为ORS液2倍冲服。•1．补充累积损失量：•（1）100ml/kg中度偏重。2/3张。为