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沟槽开挖报验申请表工程名称：编号：致：我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、检验批质量检验记录2、隐蔽工程检查记录3、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称分项工程名称沟槽开挖验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻第4.6.1-条2地基承载力满足设计要求第4.6.1-2条3压实度、厚度满足设计要求第4.6.1-3条一般项目允许偏差槽底标高土方±20石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于规定沟槽边坡不陡于规定施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日隐蔽工程检查验收记录质控（市政）表C.0.177编号：工程名称施工单位隐检项目沟槽开挖隐检范围隐检日期检查情况隐检内容及1、原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻。2、沟槽开挖的槽底高程（土方）、槽底中线每侧宽度、沟槽边坡允许偏差符合规范规定。验收意见处理意见复查人：年月日专业监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位槽底高程日期原施测人测量复核人测量复核情况（示意图）复核内容：序号设计高程（m）实测高程（m）差值（mm）备注123456789101112131415161718复核结论备注管道基础报验申请表工程名称：编号：致：中国华西工程设计建设有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、检验批质量检验记录2、隐蔽工程检查记录3、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称验收批序号分项工程名称管道基础验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1地基承载力符合设计（100Kpa）2混凝土基础强度符合设计3砂石基础压实度符合设计一般项目1垫层中线每侧宽度不小于设计规定高程压力管道±30无压管道0-15厚度不小于设计规定2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0高程0，-15厚度不小于设计规定管座肩宽+10，-5肩高±203土、砂及砂砾基础高程压力管道±30无压管道0，-15平基厚度不小于设计规定土弧基础腋角高度不小于设计规定施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日隐蔽工程检查验收记录质控（市政）表C.0.177编号：工程名称施工单位隐检项目管道基础隐检范围隐检日期检查情况隐检内容及1、垫层中线每侧宽度、高程（无压管道）、厚度允许偏差符合规范规定。2、土（砂及砂砾基础）高程（无压管道）允许偏差符合规范规定。验收意见处理意见复查人：年月日专业监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位管道基础日期原施测人测量复核人测量复核情况（示意图）复核内容：序号设计高程（m）实测高程（m）差值（mm）备注123456789101112131415161718复核结论备注管道铺设报验申请表工程名称：编号：致：中国华西工程设计建设有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、检验批质量检验记录2、隐蔽工程检查记录3、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称验收批序号分项工程名称管道铺设验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1管道埋设深度、轴线位置第5.10.9-1条2管道无隆起、变形第5.10.9-3条3安装稳固、线型平直第5.10.9-4条一般项目1水平轴线无压管道15mm压力管道30mm2管道高程Di≤1000无压管道±10mm压力管道±30mmDi＞1000无压管道±15mm压力管道±30mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日隐蔽工程检查验收记录质控（市政）表C.0.177编号：工程名称施工单位隐检项目管道铺设隐检范围隐检日期检查情况隐检内容及1、管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无倒坡。2、管壁无纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。3、管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直。4、管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象。5、管道与井室洞口之间无渗漏水。6、管道铺设的水平轴线（无压管道）、管底高程（Di1000）允许偏差符合规范规定。验收意见处理意见复查人：年月日专业监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位管内底标高日期原施测人测量复核人测量复核情况（示意图）复核内容：序号设计高程（m）实测高程（m）差值（mm）备注123456789101112131415161718复核结论备注管道接口连接报验申请表工程名称：编号：致：中国华西工程设计建设有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、检验批质量检验记录2、隐蔽工程检查记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称验收批序号分项工程名称管道接口连接验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1成产品质量第5.10.7-1条2接口连接位置第5.10.7-2条3接口熔焊连接第5.10.7-3条4过渡接头连接第5.10.7-4条一般项目1接口插入深度第5.10.7-5条2接口转角第5.10.7-6条3熔焊连接设备控制参数第5.10.7-7条4各部件防腐要求第5.10.7-8条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日隐蔽工程检查验收记录质控（市政）表C.0.177编号：工程名称施工单位隐检项目管道接口连接隐检范围隐检日期检查情况隐检内容及1、管节及管件、橡胶圈等的产品质量符合规范要求2、接口的强度符合设计要求，无开裂、空鼓、脱落现象3、接口的宽度、厚度、其相邻管接口错口符合要求4、接口转角符合规范要求5、管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整验收意见处理意见复查人：年月日专业监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员管道井室报验申请表工程名称：编号：致：中国华西工程设计建设有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：3、检验批质量检验记录4、隐蔽工程检查记录5、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期检查井井室施工检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称验收批序号分项工程名称井室（砖砌结构）验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1原材料质量第8.5.1-1条2混凝土强度第8.5.1-2条3砌筑结构外观及质量第8.5.1-3条一般项目1平面轴线位置152结构断面尺寸+10,03井室尺寸长、宽±20直径4井口高程农田或绿地±20路面与道路规定一致5井底高程开槽法管道铺设D≤1000±10D＞1000±15不开槽法管道铺设D＜1500+10，-20D≥1500+20，-406踏步安装水平及垂直间距±107脚窝高、宽、深±108流槽宽度+10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日隐蔽工程检查验收记录质控（市政）表C.0.177编号：工程名称施工单位隐检项目井室（砖砌结构）隐检范围隐检日期检查情况隐检内容及6、所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求。7、砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求。8、砌筑结构应砂浆饱满、灰缝平直，混凝土结构无严重质量缺陷、井室无渗水、水珠现象。9、井室平面轴线位置（轴向、垂直轴向）、结构断面尺寸、井室尺寸（长、宽）、井室尺寸（直径）、井口高程（路面）、井底高程（开槽法管道铺设Di≦1000）、踏步安装（水平及垂直间距、外露长度）、脚窝（高、宽、深）、流槽宽度允许偏差符合规范规定。验收意见处理意见复查人：年月日专业监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位砖砌井室（井口高程）日期原施测人测量复核人测量复核情况（示意图）复核内容：序号设计高程（m）实测高程（m）差值（mm）备注123456789101112131415161718复核结论备注沟槽回填报验申请表工程名称：编号：致：中国华西工程设计建设有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：1、检验批质量检验记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期沟槽回填施工检验批质量检验记录表质控（市政）表C.0.177编号：工程名称验收批序号分项工程名称沟槽回填验收部位施工单位项目经理专业工长施工班组长执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1回填材料第4.6.3-1条2不得带水回填、回填应密实第4.6.3-2条3管道变形率第4.6.3-3条4回填土压密实度第4.6.3-4条一般项目1回填达到设计高程、表面平整第4.6.3-5条2管道及附属结构无损伤、沉降、位移第4.6.3-6条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日