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糖尿病管理服务项目概述•糖尿病是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢疾病，典型临床表现为多尿、多饮、多食、及消瘦。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步迅速增加。糖尿病尚不能根治，但可以控制。糖尿病的诊断（一）糖尿病的诊断标准如下表所示：糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hpG）正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的诊断•糖尿病的标志是反复性的和持续性的高血糖症，其诊断标准包括以下三项之一：1、非同日两次空腹血糖达到或者超过7.0mmol/L（126mg/dl），其中空腹的定义为禁食8小时以上；2、在75克葡萄糖糖耐力测试中，两小时后血糖高于11.1mmol/L（200mg/dl）；3、具有糖尿病症状并且随机血糖高于11.1mmol/L（199.8mg/dl）。糖尿病的分型1．1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）包括：免疫介导性和特发性。2.2型糖尿病主要是指胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗。3.特殊类型糖尿病包括β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物和化学品所致糖尿病、不常见的免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。4．妊娠糖尿病糖尿病的危险因素年龄增长;家族史；肥胖；高血压与血脂异常；体力活动减少及（或）能量摄入过多；既往有IFG或/和IGT、心脑血管病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）均可引起糖尿病。3/6/2020糖尿病的并发症1．急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷，低血糖昏迷，乳酸性酸中毒，这些并发症可导致昏迷、休克、神志不清、呼吸困难、恶心呕吐等症状，甚至会导致死亡。2．慢性并发症主要有大血管病变、微血管病变、神经病变、眼的其他病变、糖尿病足、代谢综合征。•运动治疗•饮食治疗•药物治疗糖尿病的治疗运动治疗1、运动治疗的优点改善血糖；促进血液循环；缓解轻、中度高血压；减轻体重；提高胰岛素敏感牲，减轻胰岛素抵抗；改善血脂情况；改善心肺功能，促进全身代谢。2、适应症病情控制稳定的2型糖尿病患者；超重的2型糖尿病(最佳适应症）患者；稳定期的1型糖尿病患者；稳定期的妊娠糖尿病患者。运动治疗禁忌症合并各种急性感染；伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重者；严重糖尿病肾病者；糖尿病足患者；严重的眼底病变者；新近发生血栓的患者；有明显酮症或酮症酸中毒患者；血糖控制不佳患者。类型（1）有氧运动大肌肉群运动，消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯；游泳；骑自行车；跳舞；打太极拳、打球等。（2）无氧运动不主张采用此种运动运动治疗注意事项（1）掌握病情了解代谢控制，如血糖、血脂；了解并发症，如检查眼底、尿常规、四肢运动系统及神经系统；了解心脏功能，如血压、心率、心电图；了解如何协调饮食，运动及药物治疗，以使血糖维持在适当水平。（2）运动时机的选择餐后1小时左右运动较好，不易发生低血糖；只要运动时间掌握得当，未有不适感，亦可接受；要有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用；避开药物作用高峰，以避免发生低血糖。运动治疗注意事项（3）运动前后的注意事项运动前同医生共同讨论，可以有5~10分钟热身，运动20~30分钟，5~10分钟放松活动。若不适合还可根据目前的病情制定相应的运动治疗方案。（4）运动频度每天坚持，或一周3~4次，每次运动时间在20分钟左右，中间可休息后再继续，量力而行，持之以恒。（5）有助于坚持运动的方法①选择自己喜爱的运动方式；②运动时间安排在较为方便的时候；③结伴运动；④制定切实可行的运动计划。饮食治疗•饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗，并贯穿治疗的始终。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。•饮食治疗的优点可以降低高血糖、减肥、预防和治疗并发症、改善整体健康水平。饮食治疗•合理分配饮食其关键是控制每天摄入的总热量、合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。参考食谱(热量：2000kcal/日；)（1）早餐：牛奶250g、鸡蛋1个(带壳60g)、咸面包2片(70g)、咸菜少许；（2）午餐：米饭(大米150g)、菠叶肉丝(瘦肉50g、菠菜100g)、黄瓜150g、烹调油10~15g，食盐3g饮食治疗（3）晚餐：米饭(大米100g)、清蒸鱼(草鱼75g)、炒莴笋（250g)、烹调油10~15g，食盐3g;（4）睡前半小时加餐：苏打饼干半两(25g)；（5）每日饮食保证每天一袋牛奶；200~250g碳水化合物；3各单位优质蛋白,1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个；每天500g蔬菜；粗细搭配、少量多餐、七八分饱。饮食治疗日常饮食中的注意事项（1）食物种类多样化。（2）每日保证6--8杯水的摄入（3）饮酒a.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总量。b.女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。c.具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。饮食治疗日常饮食中的注意事项（4）吃水果时要注意时机、时间、数量、种类的把握。（5）经常有吃不饱的感觉应当放慢进食的速度以及讲究吃饭的顺序，如先喝清汤，再吃蔬菜等。（6）烹饪的方法要讲究清淡，采取多种烹调方法如蒸、煮、炒、溜、焖，控制油盐用量，每日食盐最好不超过6g，油炸油腻食品最好不要吃。饮食治疗•食品的数量和简易换算糖尿病病人对自己每天应进的食物种类和数量应按医生、营养师所规定的范围要做到心中有数；最好自备一套专用的碗碟、勺，以达到控制饮食的目的。•合理安排餐次一日三餐，定时定量，不要漏餐；合理分配：早1／5，中2/5，晚2／5或早1/3，中1/3，晚1/3；如果必要加餐，要与胰岛素和口服降糖药配合食用。药物治疗•口服降糖药物的治疗•胰岛素治疗口服降糖药物治疗•促胰岛素分泌剂：①磺脲类：主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道促进胰岛素释放。不良反应为低血糖，胃肠道反应小，肝肾功能不全的病人慎用，少数病人发生皮疹、多形性红斑，水肿；②非磺脲类：主要为瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，此类药物需在餐前即刻服用。口服降糖药物治疗•双胍类主要有二甲双胍、苯乙双胍和降糖灵。本类药物可以改善糖代谢、降低体重，但不增加血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，与磺尿类联合应用可增强降血糖效果。不良反应为消化道反应：恶心，呕吐；腹胀、腹泻；反酸、腹痛。口服降糖药物治疗•噻唑烷二酮类(TZDs)：主要有罗格列酮和吡格列酮，适用于2型糖尿病和胰岛素抵抗的患者，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖(被称为胰岛素增敏剂)。不良反应为水肿、体重增加；肝功能异常；贫血及红细胞减少。口服降糖药物治疗•ɑ-糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖、福格列波糖和米格列醇。通过抑制碳水化合物在小肠吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不良反应主要为腹胀、排气增多，偶有腹痛、腹泻。胰岛素治疗•适应证：①1型糖尿病患者。②2型患者有以下情况：口服药控制不佳；有糖尿病并发症；肝、肾功能不全；妊娠期、哺乳期妇女；消瘦；非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症；合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态；患者同时使用糖皮质激素；有严重胃肠道疾患者。胰岛素治疗•种类：胰岛素已经由最初的动物胰岛素(猪，牛胰岛素）发展成人胰岛素。基因重组人胰岛素的特点：第一，和人体自身分泌区的胰岛素完全相同，杜尔纯度最高，局部过敏反应最少。第二，血糖控制稳定。第三，剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求。胰岛素治疗•治疗方案：继续口服降糖药物，原药物剂量不变。从早餐前或者睡前0.1-0.2u/kg体重中效胰岛素（诺和灵®N）开始。如果需要，每3-4天增加剂量2-4U。为了维持持良好的血糖控制(空腹血糖＜7.0mmol/L)。所需胰岛素日剂量大于30U,停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治疗。由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化，目前：多不采用按体重决定胰岛素剂量，一般开始给小剂量，中效每次6~8u，老年人每次4u,根据复查血糖谱的结果调整用量，这样可尽量避免低血糖的发生。胰岛素治疗•注意事项：按时定时进餐，适当锻炼，情绪稳定，经常检测血糖和尿糖，锻炼的时间也宜固定，尤其对1型糖尿病，应监测血糖谱、尿糖、尿酮体。•血糖控制不满意的患者按病人的病情在一定的时间段内每日定时测血糖、尿糖各一次；每月测体重、血压、腰围/臀围一次;每季度查血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查、糖化血红蛋白一次，有利于判定并掌握病情控制程度，及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制，有利于及时预防、发现、各种急慢性并发症，改善病人的生活质量，并最终延长寿命。自我监测的内容、意义及注意事项•患者病情出现波动时，例如合并感染、血糖升高、更换药物时、胰岛素强化治疗者、一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者。使用血糖仪测血糖时应注意：用酒精消毒皮肤，预防感染;手指需干燥，防止血液稀释；不要过分用力挤血；及时记录检测结果。检测内容主要包括：监测的时间；与进食的关系；监测结果；用药的时间、种类、剂量；任何可能影响血糖的因素；低血糖症。自我监测的内容、意义及注意事项•糖尿病的一级预防即预防糖尿病的发生，通过宣传2型糖尿病的防治知识、生活方式干预、重点人群开展糖尿病筛查以降低2型糖尿病的发病。主要是社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。3/6/20202型糖尿病的三级预防2型糖尿病的三级预防•糖尿病的二级预防即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖、戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目的。是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。2型糖尿病的三级预防•糖尿病的三级预防是通过有效的治疗，减少2型糖尿病并发症的加重、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。这需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合。331.服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。2.服务内容2.1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.2.随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。2型糖尿病患者健康管理服务33（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务34（2）若不需紧急转诊，询问上次随访