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呼吸机的使用与维护ICU顾飞飞使用呼吸机的目的呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。替代和改善外呼吸，减少呼吸耗功，缓解呼吸肌疲劳。呼吸机的适应症1.严重通气不良。2.严重换气障碍。3.神经肌肉麻痹。4.心脏手术后。5.窒息、心肺复苏。6.任何原因呼吸停止或将要停止。呼吸机的适应症1.呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO260mmHg或PCO255mmHg3.COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg呼吸机的相对禁忌症(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭无绝对禁忌，应用时减少通气压力、增加呼吸频率呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为定压型：呼吸道内压力达到预计值后，呼吸机打开呼气阀，胸廓和肺被动性萎陷或由负压产生呼气，当气道内压力不断下降，呼吸机再次通过正压产生气流，并引起吸气。定容型：通过正压将预计潮气量送入肺内，达到预计潮气量后，停止供气，进入呼气状态。定时型：按照预先设计的吸气及呼气时间供气。新型呼吸机有两种或以上切换模式连接方式优点缺点面罩或鼻罩使用方便，对医护人员技术要求较低，可作为过渡治疗易漏气，压迫过紧易产生疼痛，易引起腹胀，无效腔较大，影响二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰时需中断通气。经口气管插管插管迅速、可使用较粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、导管较长、吸痰不易彻底经鼻气管插管耐受比经口插管好插管直径最大与鼻孔相同、不能使用较粗的插管、吸痰不易彻底、易堵经气管切开耐受好,、吸痰容易彻底,不易堵塞、可长期使用经过一次手术呼吸机与病人呼吸道的连接呼吸机板面按钮Vt潮气量Tinsp吸气时间f呼吸频率O2氧气浓度Pinsp吸气压力旋转和按压控制旋钮待机与通气切换键△PASB自主呼吸压力支持主电源外接直流电内置电池消除报警声音2分钟PEEP呼气末正压确认报警信息键防止任意改动键呼吸机板面按钮雾化键：打开或关闭药物雾化器吸痰键：开始或结束吸痰程序吸气保持键：手动激活吸气和延长吸气时间将屏幕和显示亮度设置为亮或黑选择主页面，以显示压力／流量波形呼吸机板面按钮设置键：其它通气参数设置报警键：设置和显示报警限值参数键：数值显示键配置键：系统设置键IPPVSIMVCPAP\ASB流量传感器带有呼气端口（用于气体回流）的呼气阀氧气传感器保护盖吸气口（用于释放气体）细菌过滤器药物雾化器的气体供应口呼吸气体温度传感器插头的插座呼吸机板面按钮呼吸机后面板直流电插座（外部电池或直流电板载网络）内置电池保险丝电源开关RS232串行接口氧气压力管接头电源插座电位均衡接头过滤器盖LPO低压氧气进口呼吸机常用模式一1、间歇正压通气（IPPV)IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。呼吸机常用模式二2、同步间歇指令通气(SIMV)指呼吸机按预设值送气时，与自主呼吸同步，则为同步间歇指令通气SIMV的优点1．可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。呼吸机常用模式三持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响呼吸机参数设置一、潮气量VT按8～12ml/kg设置。二、吸气时间Tinsp按0.8～1.2s设置。三、呼吸频率f按10～16次/分设置。呼吸机参数设置四、吸入氧浓度O2一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。呼吸机参数设置五、呼气末气道正压PEEP※常用范围：3～15cmH2O※作用：增加功能残气量，防止肺泡萎陷。张开已萎陷的肺泡，改善通气/灌流比。减少分流量。提高血氧分压的效果。呼吸机参数设置六、自主呼吸压力支持△Pinsp平台压不超过30～35cmH2O；峰压不超过40cmH2O。七、吸气压力Pinsp设定应在35cmH2O以下，实际还需要看病人的潮气量。常见报警原因---气道压上限病人因素原因措施气道阻力增加、分泌物增多、气道痉挛、异物、气道内肿瘤，狭窄有效吸痰、加强气道护理，减少对气道的刺激、予平喘治疗导管插入过深，导管滑入一侧支气管或脱出，病人自行拔管妥善固定、每班记录气管导管深度、按医嘱使用镇静药、使用约束带人机对抗使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂气管导管被咬扁，气囊疝，肺情况的改变针对原因处理常见报警原因---气道压上限呼吸机因素原因措施呼吸机管道折叠、受压、管道内有积水选择长度、软硬度合适的管道、调整导管位置、及时清倒管路内积水呼吸机设置不当根据病人情况设置报警限值吸气或呼气活瓣故障常见于为病人进行雾化吸入时，药物可以在呼气阀或吸气管内的过滤器上积聚，使流经此回路的气体受阻及时更换呼吸机保证患者安全、雾化时关闭湿化器,必要时关闭流量传感器常见报警原因---气道压下限病人因素原因措施气囊漏气气囊充气不足或破裂套囊适量充气或更换导管面（鼻）罩密闭不严（见于无创性机械通气病人）选择适合的面（鼻）罩，密封气囊适度充气保持脸部的清洁，对有义齿的病人，应当佩戴义齿。采用三点或四点固定方法。做好病人解释、教育工作常见报警原因---气道压下限呼吸机因素原因措施呼吸机管道脱离将通气系统重新接上病人回路的漏气检查漏气部位并接好低压报警设置太高一般情况下，低压报警阀值常设置比吸气峰压低5－10cmH2o常见报警原因---通气量原因措施病人自主呼吸增强：缺氧、发热、疼痛、气道受刺激使用镇静药，肌肉松弛剂或调整通气设定条件。呼吸机设置通气条件不当：通气量报警上限设置太低；触发灵敏度设置过于敏感调整报警限气道漏气检查漏气部位并接好机械辅助通气不足增加机械通气量自主呼吸减弱兴奋呼吸通气量下限通气量上限常见报警原因---呼吸频率原因措施呼吸频率过快病人方面:中枢系统疾病,酸中毒,缺氧对因治疗、纠正酸中毒呼吸机方面:报警限值设置太低,管道积水,灵敏度设置太低调整呼吸机参数、及时清除管道积水呼吸频率过慢病人方面:自主呼吸慢/没有自主呼吸,使用兴奋剂呼吸机方面:灵敏度设置太高,报警限值太高调整呼吸机参数常见报警原因---其他报警内容原因窒息报警1、病人脱离呼吸机或自主呼吸频率减慢或潮气量减少。2、窒息报警值设置太窄、触发灵敏度设置太高。3、呼吸机吸气端与呼气端管道安装倒转，没有气体输出。吸入氧浓度报警1、气源故障（压缩泵或氧气）2、调节FiO2不当气源报警1、中心供氧出现问题或氧气瓶没氧2、空气压缩故障呼吸机操作流程一、核对床号、姓名、年龄、手腕带、医嘱二、评估环境、呼吸机的性能、患者的病情、意识状态、生命体征、缺氧程度、痰液量和粘稠度、患者气管插管的深度和固定情况（口述型号、距门齿的深度、固定是否牢靠）、心理状况和合作程度三、告知使用呼吸机的目的、方法及配合要点，使用过程中会出现的不适和风险，取得合作（紧急情况一边告知一边操作）呼吸机操作流程四、准备环境操作者患者：按需要大小便、安置体位物品：（呼吸机及管道、湿化瓶、模拟肺、灭菌注射用水1瓶、输液器1副、棉签1包、安尔碘1瓶、吸痰用物、手电筒1个、听诊器1个、弯盘1个、手消毒液、医用胶布、牙垫、5ml注射器一个）呼吸机操作流程五、操作1、治疗室流动水下洗手、戴口罩。2、检查已准备用物有效期及质量,双人核对医嘱并签名。3、携用物至床旁,核对患者,取舒适体位。4、安装湿化器，打开灭菌蒸馏水瓶口，消毒瓶口，接输液器与湿化瓶口连接，打开输液器开关加水至湿化器水位线以下。呼吸机操作流程五、操作5、正确连接管道：用单根短管将呼吸机送气口与湿化器连接，将四根管道按要求连接成一呼吸回路，分别与湿化器、呼吸机出气口连接。6、与模拟肺连接。7、连接电源、氧源，打开主机开关、打开湿化器，调节湿化器温度至2档，调节IPPV模式，Vt400.8、选择呼吸模式，正确设置呼吸机相关参数及报警范围。呼吸机操作流程五、操作9、呼吸机正常运行后与病人的人工气道连接，评估两肺呼吸音、呼吸、血氧饱和度、胸廓起伏等情况，观察生命体征，及时排除呼吸机故障。10、人工通气30min后，查血气分析，根据病情按医嘱调节各参数。11、严密观察患者情况及时吸痰，吸痰时选择智能吸痰模式。12、洗手、再次核对，签名记录（使用呼吸机时间、通气模式、参数、插管深度、生命体征）。呼吸机操作流程五、操作13、健康宣教（头部勿剧烈转动、勿调节呼吸机参数、勿自行拔除导管、疾病宣教）14、协助患者取舒适体位，整理床单位15、整理用物，垃圾分类处理撤机顺序：分离病人和呼吸机，吸氧，按待机键，关主机、关湿化器、拆除呼吸机管道，消毒呼吸机脱离呼吸机条件1、使用呼吸机的原发病因消失，临床症状和体征改善或稳定2、自主呼吸潮气量5ml/Kg3、呼吸频率35次/分4、血气分析在CPAP5cmH2O,FiO240%下,观察24小时血气分析pH7.35,PCO250mmHg,PO260mmHg。（COPD病人PCO255mmHg.，或低于平时水平的20%。）观察要点1、生命体征、血氧饱和度和神志的变化，胸廓起伏情况，病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步2、紫绀的变化；呼吸是否改善，皮肤颜色，末梢循环灌注。3、气管导管固定情况。4、动脉血气分析值及电解质的变化。观察要点5、用氧效果：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示氧疗有效。6、出入量变化7、脱离呼吸机后应密切观察40分钟，如果神志变坏，呼吸频率35次/分，PO260mmHgPCO250mmHg，应该再上机。呼吸机注意事项及保养呼吸机管道及湿化器拆卸后，送供应室消毒。呼吸机显示屏用75%酒精擦拭消毒，机身用0.5%有效氯擦拭消毒。观察湿化器温度在32-37°C，经常添加湿化器内蒸馏水，使之保持在所需刻度。湿化器未加水时，切勿使用，以免烧坏。保持积水器在低位，及时倾倒积水器内的水，避免水返流到机器或气道内。特殊感染患者使用一次性呼吸机管道。过滤网每48h清洗一次。长期使用时，每周更换消毒1次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。人工气道的管理位置管理：气管导管位置应该做标记，妥善固定，严格交接班。人工气道的湿化管理：注意湿化器液体刻度，保持湿度。无菌管理：注意无菌吸痰，尽量使用密闭式吸痰，每日更换湿化器灭菌注射用水。基础护理：口腔护理及翻身拍背等。湿化管理加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。湿化效果的评价满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度：痰液过于稀薄，需不断吸引，听诊气道痰鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降，心率、血压的改变。湿化不足：痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣。导管内可形成痰