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皮瓣外科学基础知识罗庆丰李欢欢定义•皮瓣的定义：•是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活的组织块皮瓣简史•1950年以前的皮瓣发展缓慢，主要是带蒂转移的随意型皮瓣，严格遵循皮瓣长宽比例，如在头面部不超过5:1，在下肢不超过1:1，皮瓣真正发展是在50年代以后，60年代显微外科技术的出现，极大的促进了皮瓣的发展，1963年陈中伟第一例断肢再植，同期的瑞典医生也作了断肢再植。我国的桡动脉皮瓣（沈阳军区总医院杨果凡）、股前外侧皮瓣（广州南方医科大学徐达传、罗力生）得到世界认可。皮瓣分类•1.轴型皮瓣：皮瓣供区内含有轴心动脉和轴心静脉（游离皮瓣）•2.非轴型皮瓣：随意皮瓣，不含有轴心动脉和轴心静脉，遵循长•宽比例，一般为1:1，最长不超过2:1（带蒂皮瓣），（岛状带蒂皮瓣：含有供血血管，不受长宽比例限制）•3.预构皮瓣：•4.V-A化皮瓣•5.V皮瓣：皮瓣供区只有轴心静脉，静脉的两端只与受区的静脉吻合，其实只有静脉血。•6.皮神经营养皮瓣•个人认为：可以分为：单纯皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨皮瓣、骨瓣，•断肢、断指其实质就是游离的骨皮瓣，可以参照皮瓣。皮瓣修复原则遵循由简至繁的原则：能植皮就不用皮瓣，能用带蒂皮瓣就不用游离皮瓣。皮肤的血供是由位于真皮下与皮下组织（浅筋膜）结合处的真皮下血管网供给，此血管网向真皮发出分支形成真皮血管网，从真皮血管网分支到真皮乳头层下，构成乳头层下血管网，从该血管网分出许多终末小动脉到真皮的表层，并到真皮乳头的毛细血管襻，表皮层无血管，通过真皮层获得营养。皮肤的静脉回流从真皮乳头层开始，相互联结成静脉网，最后到达真皮与皮下组织结合处下面的静脉网。皮瓣的原理皮瓣的设计•点：为供养皮瓣血供的血管蒂的体表位置，对于转移皮瓣来说，点即为皮瓣旋转的轴点，皮瓣切取后围绕轴点旋转来修复受区缺损，某些皮瓣的营养血管，可分别在远近两端形成轴点。其实，就是皮支的穿出点，•线：皮瓣设计的轴心线，轴型皮瓣轴心线即为皮瓣营养血管行走的体表投影线。•面：2层意思。（1）皮瓣切取的最大面积，即轴心血管供养皮肤的范围。（2）切取的层面：深筋膜层，须包括营养血管在内。切取方式：顺行切取、逆行切取。皮瓣切取方法、步骤：7步法术后观察与护理注意事项皮肤温度•1.皮瓣正常温度33-35°，与健侧相比温差在2°以内，术毕皮瓣一般较低，通常在3小时内恢复。•注意事项：（1）测皮温（包括皮瓣及健侧组织）的部位应固定，可用笔画出记号•以定位观察•（2）测定的先后顺序及每次测量时间要恒定。•2.变化曲线：（1）平行曲线：移植组织与健侧组织的皮温在相差0.5-2.0°以内呈•平行变化，说明动静脉吻合口移植组织血循环良好。•（2）骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮温突然相差3°以上时，大多•是动脉栓塞，应立即手术探查。•（3）分离曲线：移植组织与健侧组织的皮温相差逐渐增大，一般24-•-48小时后皮温相差达3°以上时，这种曲线大多数是静脉栓塞的表•现。•二、皮肤颜色•1.正常指标：移植组织的皮肤颜色应红润，或与健侧的皮肤颜色一致•2.变化规律：（1）皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞•（2）移植组织皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉栓塞或早期栓塞的表现，随着栓塞的程度加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个移植组织表面，示栓塞已近完全。•（3）移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全栓塞，随着栓塞时间的延长，皮肤颜色由暗红变为红紫、紫红、紫黑•（4）当动脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色，继而变为洋红色，最后变为黑色。•上述各类危象的皮肤颜色的变化机制，主要是组织在缺氧后，随着缺氧程度及时间的改变，组织内红细胞中的血红蛋白及组织液中的胆红素等物质发生变化，引起颜色改变。•三、肿胀程度•1.正常指标：一般移植组织均有轻微肿胀（-）•移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在（+）•皮肤肿胀明显，皮纹消失（++）•皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱（+++）•个人经验：皮瓣软硬度如嘴唇：正常•如鼻尖：静脉栓塞，立即报告医生，送手术室探查、重接血管•如额头：栓塞较重及时间较长，立即送手术室探查、重接血管•2.变化规律：（1）动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪。•（2）静脉回流受阻或栓塞，组织肿胀明显。•（3）动静脉同时栓塞，肿胀程度不发生改变。四、毛细血管回流测定•1.正常指标：用手指按压皮肤，皮肤毛细血管排空，颜色变白，放开手指后，在数秒钟内毛细血管恢复充盈。•2.变化规律：（1）动脉栓塞，回流不明显。•（2）静脉栓塞，回流早期增快，后期减慢•（3）动静脉同时栓塞，因毛细血管内残留淤血，仍有回流现象，但•充盈速度缓慢。•仪器观察的方法：了解•—血流的测定：（1）超声多普勒血流计（UPF）•（2）激光多普勒血流计（LDF）•（3）光电容积描绘仪（PPG）•（4）电磁血流测定仪（EMP）•二、色泽的测定：反射光光谱测定仪（RSP）•三、组织代谢的测定：经皮氧分压（TcPO2）、经皮二氧化碳分压（TcPCO2）•四、组织pH的测定：目前常用的pH电极有锑电极和玻璃电极。•五、荧光素的测定：荧光素钠由静脉注入，用紫外光长360-400nm）照射，皮肤血供好：黄色，差：蓝色血循环危象的表现与鉴别•动脉危象与静脉危象的表现•鉴别项目动脉危象静脉危象•危象发生时间吻合术后1-3小时内多见吻合术后10-24小时内多见•病变速度突起，变化速度快逐渐发生，变化慢•皮肤变化•颜色（指甲）苍白发紫•指腹瘪陷丰满、膨胀•皱纹加深不明显或消失•温度下降下降•脉搏减弱或消失存在•毛细血管充盈时间延长或消失缩短，晚期消失•皮瓣边缘渗血减少或不出血较多，为紫色•二、血管痉挛与血栓形成的鉴别鉴别项目血管痉挛血栓形成发生原因疼痛、血容量不足及温度下降等管壁粗糙、血流缓慢及吻合质量差好发时间手术时或手术后48小时后手术时或手术后24小时内病理改变管腔缩小，大部分闭塞管腔内被血栓阻塞临床特点毛细血管反流始终存在毛细血管反流消失应用解痉药物有效无效交感阻滞与针刺有效无效加温有帮助有害（增加代谢和氧耗）皮瓣小切口可能有少量血水渗出不出血高压氧有效无效处理方法抗凝解痉治疗，严密观察吻一经确诊，早期手术探查合口远近端手术发现与处理血管均变细，吻合口无栓塞征象，吻合口近端血管扩张，吻合口应立即中止手术，禁切记切除吻紫蓝色，有实质感，吻合口远合口重接血管端血管变细，无搏动，管腔中有血栓，在血栓以下切断不喷血，应切除重接血管，或作血管移植血循环危象的防治•血管痉挛的防治•麻醉效果必须满意，以硬膜外麻醉最好•室温至少需保持在25°•补足血容量，手术时及手术后5天内应每日输液3000ml•手术操作要轻柔，减少对血管的刺激，手术后谨慎换药，拔引流条（禁用酒精，络合碘会影响皮瓣颜色的观察，新洁尔灭换药较好）•术中常用肝素生理盐水滴注已暴露的血管和血管缝接部位，术后换药防止用冷生理盐水、冷乙醇刺激（术中肝素化：肝素1/2支+生理盐水100ml，30min内滴入，慎用，防内出血）•术中血管断端痉挛，可用机械性或液压性扩张解除，修剪痉挛段血管外膜•必要时用解痉药物，如小剂量肝素（1/6-1/4支）肌注或静滴，（常用肝素1/2支+生理盐水500ml静滴，维持24小时，一天最多用一支，并监测出凝血时间），并可用10-20mg654-2静滴（罂粟碱30mg肌注，Q6h，潘生丁片25mgpotid，阿司匹林片50mgpoqd，，香丹10-20ml+5%葡萄糖500ml静滴qd，低右500ml静滴bid，一天不超过1000ml）•持续性痉挛应用高压氧治疗•严禁主动与被动吸烟•术中或术后疑为血栓引起的痉挛，应切除吻合口重接•二、吻合口血栓及其处理：了解•1.重视动脉反复痉挛的处理：动脉吻合口血栓常发生在血管吻合后数分钟或数十分钟后，应将吻合口切除重接•2.重视皮缘活跃性出血的现象：提示静脉吻合口血栓的形成，应及时检查静脉吻合口，及早发现，及早处理•3.及时探查，尽快重建血供的重要性：无论动脉或静脉血栓形成，均应及时探查，争取在缺血6小时内重建血供是关系到皮瓣能否成活的关键。•4.确定血栓形成的原因与部位：临床中根据血循环危象的特点区分动脉与静脉危象，术中有针对性探查与重接•5.切除栓塞吻合口，重建游离皮瓣组织血供•6.术后的抗凝、解痉处理•7.高压氧的应用谢谢！