出院小结

安徽医科大学第一附属医院出院小结病区消化内科二病区床号26地址和电话姓名****性别男年龄38岁住院号2014076549入院日期2014-10-0716:45出院日期2014-10-1810:15入院诊断上消化道出血消化性溃疡出院诊断上消化道出血消化性溃疡入院时主要患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌，症状及体征自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿，NS（-）。主要检查2014-10-07血常规：WBC8.6*10`9/LRBC3.05*10`12/LHGB78g/L;急诊结果肝肾电糖：TP50g/LALB29.6g/LTBIL12.6umol/LDBIL7.1umol/LALT55u/LAST41u/LK4.8mmol/LGIU5.9mmol/L，肾功能未见明显异常；凝血常规：未见明显异常；2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫十项：未见明显异常；2014-10-17：血常规：WBC7.3*10`9/LRBC3.55*10`12/LHGB92g/L;肝肾功能电解质：未见明显异常；特殊检查及2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常；重要会诊2014-10-10全胸片：双肺未见明显实质性病变；注明日期及检查2014-10-12纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）；病程和治疗入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便，的、输血及抢救予以办理出院。出院时情况患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神症状及体征清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。出院后用药1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；随访及建议2.带药：埃索美拉唑一次一片一天两次、胶体果胶铋一次两片一天两次、阿莫西林一次两粒一天两次、克拉霉素一次两粒一天两次；3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果好转主治医生住院医生随访责任人门诊预约挂号：4008032800随访电话