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•掌控清高---清晨高血压增加心血管事件的风险•获益未来---选择安全有效降压药物降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益•理论：管理血压变异性，特别是清晨血压•对医生、患者、社区等进行全方位的社会化管理，特别重视真实世界中的管理实践•理论：高质量降压，更多心脑获益•注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平稳降压、长期24小时降压、无药物相互作用•理论：降压就是硬道理•注重降低的mmHg数，不管用何种药物Fromnow:血压管理时代～2012：血压质量时代～2000：血压数值时代高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代DiseaseTreatment降压治疗Dis-easeManagement全面血压管理Disease：疾病，须医学药物或器械治疗Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理HolisticMedicine.NEJM.1979;300:312-313PainPractice,2005;5(2):77-84BrJOphthalmol2000;84:343–345血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征医学论坛报2010.4.14图正常人的生理性血压变异——24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。血压变异的常见种类1.WHC2009PPT:TheRalationshipofBloodPressureVariabilitiestoClinicalEvents2.Lancet2010;375:895-905随诊血压变异2白大衣高血压1隐蔽性高血压1清晨高血压1夜间高血压1高血压患者的24小时血压变化模式0306090120150180210240诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平血压晨峰现象清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险LVM/h(g/m2,7)清晨SBP变化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨SBP升高而增加该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平清晨高血压是脑卒中的独立危险因素校正年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后风险增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随访血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度P=0.004脑卒中风险比(%)Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday外周血管收缩增强[5]清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱[3]外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制降低清晨高血压所带来的心脑血管获益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标方伟，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降(%)清晨时段━控制血压、降低事件的关键时段诊室血压的控制=24小时血压控制吗？•ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实–约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)血压未得到控制患者患者比例(%)Hypertens24(suppl2):S11–S16答案:NO！临床血压晨筛：50%以上的高血压患者清晨血压并未达标数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据清晨血压达标患者清晨血压未达标患者患者比例(%)50.16%52%北医三院北京社区医院与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨血压显著升高清晨血压上升幅度mmHgP0.001P0.001Presentin2012ESHbyKazuomiKario我国高血压患者清晨高血压不容忽视据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——张维忠《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨张维忠.《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》BPV的常用检测手段动态血压监测连续若干小时的血压变异家庭自测血压诊所血压每次就诊或每隔一段时间的血压变异Lancet2010;375:938-48高血压社会化管理需求：提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性医院测量血压24小时血压诊室血压日间-夜间平均血压夜间血压降低比率血压晨峰血压变异性清晨血压家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压测量方法全自动血压监测仪手指容量钳夹高血压听诊测量袖带式水银血压计19世纪20世纪初20世纪70s20世纪90s测量工具20世纪80s第二代电子血压计根本目标：HealthOutcome（临床获益）获益相关性高：24小时血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压清晨血压：掌控清高锁定清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制清晨高血压势在必行最新中国高血压指南建议：晨起达标即：晨起达标中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果AJH1998;11:690–696…………………………氨氯地平平稳降低清晨血压效果优于非洛地平氨氯地平809075709101113121416182022246舒张压(mmHg)一天中的时间点1517192123123457885951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳显著降低晨起血压及最后4小时血压OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段收缩压差值达•VALUE动态血压亚组研究•入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗•清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年SD值是血压变异性最常用的评价指标1•图：平均血压与血压SD值2平均血压SD值频次收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）18016014012011010090807060500510151.AmJKidneyDis2008;52(4):638-6412.ASH2010PPT:AmbulatoryBPVariability,PulsePressure,andAll-causeMortality1.DahlöfB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80随访时间(年)0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜®+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜®为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性•在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜®+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高•络活喜®+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-20DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)•多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照•入选19257例40-79岁伴≥3项其它CV危险因素的高血压患者•比较络活喜®5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。总冠脉事件致死及非致死性脑卒中心血管死亡率主要终点:非致死心梗＋致死冠心病总死亡率05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*1.因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件2.由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预