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安环（取环）手术知情同意书患者姓名：年龄：家庭住址：电话号码：手术方式：□安环□取环安环（取环）术中及术后可能发生的各种风险及说明：安环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵子宫穿孔或邻近器官损伤；⑶出血、月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；⑷少数人还可能出现感染、宫内节育器移位、嵌顿、脱落、带环妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）。取环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵取环失败、宫内节育器断裂、残留；⑶出血；⑷感染；⑸心脑综合征；⑹子宫损伤及其他脏器损伤；⑺如取环失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术；⑻有合并症需住院手术治疗；⑼其他不可预料的情况。安环（取环）手术前后的注意事项：⑴手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；⑵手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；⑶手术后休息3日，一周内禁重体力劳动；⑷术后保持外阴清洁；⑸术后两周内禁止性生活及盆浴；⑹术后阴道出血多、发热、腹痛等应及时就诊；⑺术后半月内禁食辛辣、生冷食物；⑻按照医生指导服药；⑼术后一个月复查，半年内定时复诊；⑽安环后3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落。患者知情选择⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑹我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑺我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）患者签名：签名日期：年月日时患者授权亲属签名：签名日期：年月日时医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。医生签名：签名日期：年月日时