尿崩症

尿崩症尿崩症烦渴、多饮、多尿、遗尿尿崩症是由于下丘脑-垂体后叶抗利尿激素的合成与分泌不足，以烦渴、多饮、多尿为主要临床表现。一、诊断要点：（内科）（一）病史1、一般起病缓慢，为渐进性。亦可突然发病。颅脑外伤或下丘脑垂体部手术所致者起病可缓可急。少数病人能准确说出具体发病时间。2、烦渴多饮尤喜冷饮，昼夜饮水量可达数升至10升。如限制饮水，可出现极度烦躁不安，精神焦虑、疲乏无力、食欲不振、头痛、头晕及体重减轻。3、昼夜排尿量达5-10升。尿比重常在1.001-1.005之间，相当于尿渗透压50-200mmol/L。（二）体格检查1、呈慢性脱水貌，皮肤干燥、毛发枯黄、汗及唾液减少、口干舌燥、大便秘结，容易激动，夜眠不安。2、严重脱水者可致脑细胞脱水，引起严重神经症状，可有头痛、肌痛、性格改变、神志模糊，甚至谵妄、昏迷、并有心动过速，体温降低或出现高热。（三）辅助检查1、尿比重在1.004以下，尿色清淡，糖和蛋白质均阴性，镜检无异常。肾功能检查在正常范围内。血清电解质亦正常。血浆渗透压正常或略高，尿渗透压低。2、内分泌功能试验（1）禁水试验阳性。（2）高渗盐水试验阳性。（3）简化盐水试验：饮水日2小时尿量占饮水量的75%，饮1%盐水日2小时尿量达饮水量的60%以上，为阳性。（4）加压素敏感试验：皮下注射加压素5u后，尿渗透压升高，为阳性。（5）测定血浆及尿中抗利尿激素减少或缺乏。二、诊断要点：（儿科）（一）临床表现1、以烦渴、多饮、多尿症状为主，大都突然起病，夜尿增多或遗尿可为首发症状，强制禁饮水可发生烦躁、低热、脱水，甚至抽搐。2、食欲减退，皮肤干燥，病程长久者可有精神萎靡、营养不良，甚至生长发育落后。3、继发于颅内疾病如感染、肿瘤、损伤等时，可伴有颅内压增高、视野缺损和下丘脑、垂体前叶受损的症状。继发于组织细胞增生症者，则同时伴有颅骨缺损和突眼。（二）实验室检查1、尿量增多：重症每日尿量可高达300-450ml/（kg·d），尿色清，比重低（1.001-1.005），尿渗透压50-200mmol/L，尿糖阴性。2、禁水加压素试验：分两步进行。（1）第一步：多饮多尿症状重者于清晨4-6时，否则于前1天晚上7-8时开始禁水，于晨6时排尿后测体重，采尿样和静脉血样测尿、血清渗透压和血钠浓度，以后每小时留尿1次，记录尿量和尿渗透压，同时测体重，直到出现下列任一情况时即进行第二步试验。1）尿渗透压达到或超过850mmol/L。2）体重下降达5%。3）尿渗透压稳定，连续2次尿渗透压之差＜30mmol/L。（2）第二步：采血样测渗透压和血钠，同时皮下注射垂体后叶素水溶液5U（或精氨酸加压素0.1U/kg），注射后根据具体情况每0.5-1小时留尿1次，共2次。★判断标准：1）重症尿崩症：禁水后最大尿渗透压小于血清渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压较注射前增高≥50%。2）部分性尿崩症：最大尿渗透压大于血清渗透压，注射后尿渗透压较注射前增高≥9%。3）肾性尿崩症：最大尿渗透压小于血清渗透压，注射后尿渗透压较注射前增高＜50%。4）精神性烦渴：最大尿渗透压大于血清渗透压，注射后尿渗透压较注射前增高≤5%。本试验中须严格观察，防止高钠血症，当患儿有脱水、体重下降达5%时必须终止试验。3、血浆ADH测定：直接测定血浆ADH有助于鉴别诊断，重症中枢性尿崩症血浆ADH浓度＜0.5mg/L。（三）特殊检查：影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤。（四）鉴别诊断对中枢性尿崩症患儿必须寻找可能存在的原发性病灶，并与其他具有多尿症状的疾病相鉴别。依限水试验，可区别精神性烦渴与中枢性尿崩症，依加压素试验可区别中枢性与肾性尿崩症。1、高渗性利尿：糠尿病，根据尿渗透压（或比重）即可鉴别。2、高钙血症：维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进等症可引起。3、低钾血症：慢性腹泻、肾小管酸中毒、Bartter综合征等可引起低钾血症，发生多尿。4、慢性肾功能不全：有尿常规异常、血肌酐增高等可鉴别。治疗原则：（内科）（一）一般治疗：低盐、低蛋白饮食，禁茶、咖啡、烟，均有利于减少尿量。（二）抗利尿激素替代疗法：1、加压素水剂5-10u/次，每6小时1次，皮下或肌肉注射。2、鞣酸加压素油剂0.3-0.5ml(1ml=5u)，每2-3天1次，肌肉注射。3、垂体后叶素粉剂20-50mg/次，6-8小时1次，涂在鼻粘膜上。4、人工合成氨基酸加压素（DDAVP）15ug,3次/日，鼻粘膜吸入。（三）口服药物：1、双氢克尿塞25mg,3次/日（配用氯化钾），口服。2、氯磺丙脲125-250mg，每晨1次，口服。3、安妥明250-500mg，4次/日，口服。4、酰胺咪嗪200mg，3次/日，口服。（四）病因治疗：如系肿瘤、感染、外伤等引起，给予相应处理。治疗原则：（儿科）（一）激素替代治疗1、鞣酸加压素混悬液（长效尿崩停）：0.1-0.3ml/次，肌注。宜从小剂量开始，视患儿反应调整，以维持3-7天为宜，待患儿多尿症状复发时才第2次给药。2、1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP）：剂量为5-15μg/d，配成100μg/ml，每日1-2次鼻腔滴入，婴儿每次自0.5μg，儿童自2.5μg起，逐渐加量直至疗效满意即作为维持量。（二）其他药物：对部分性ADH缺乏患儿可选用以下药物：1、氯磺丙脲150mg/（m2·d），口服1次。2、卡马西平10-15mg/（kg·d），分次口服。3、安妥明15-25mg/（kg·d）分次口服。4、氢氯噻嗪（DHCT）3mg/（kg·d），分两次口服。尿崩症（内科）长期医嘱内科护理常规二级护理普通饮食记24小时出入量鞣酸加压素油剂0.5毫升深部肌注2次/周或人工合成DDAVP5-10微克鼻腔喷雾或滴入1-2次/日或加压素水剂5-10单位皮下注射1次/6小时或氢氯噻嗪50毫克3次/日氯化钾2克3次/日临时医嘱血ADH、尿比重血、尿渗透压尿浓缩稀释试验禁水试验加ADH试验高渗盐水试验加ADH试验X线颅片、蝶鞍断层片头颅CT或MRI眼科会诊（视力、视野、眼底）脑外科会诊注（1）尿崩症确诊后，临床更重要的是进一步寻找病因，对因治疗。（2）临床需与糖尿病、原发性醛固酮增多症、原发性甲状旁腺功能亢进以及各种肾脏疾病所致多尿相鉴别。（3）饮食方面适当限钠，禁忌饮茶、咖啡。（4）关于加压素的替代治疗，上述剂量必须随制剂特性及病情个别化处理。DDAVP（1-去氨-8-右旋-精氨酸血管加压素），抗利尿与升压作用之比为4000∶1，是目前最理想的抗利尿剂。尿崩症（儿科）一、中枢性或垂体性（以8岁，20kg为例）长期医嘱儿科护理常规二级护理普食记录24小时出入液量临时医嘱血常规尿常规+尿比重空腹血糖测定血尿素氮、肌酐测定血钾、钠、氯、钙测定禁水试验：禁水6-10小时，禁水前、后每小时测尿比重或尿渗透压、尿量；禁水前、禁水结束后测血钠、血渗透压及体重。垂体加压素试验：垂体加压素（水剂）2单位皮下注射，或鞣酸加压素（油剂）0.1ml肌注。头颅CT或MRI检查左手及腕骨正位X线摄片鞣酸加压素（长效尿崩停）0.1ml肌注（深部）注：1、尿崩症诊断要点：多饮、多尿、烦渴，每日饮水量或尿量可达4-10升或200毫升/公斤。禁水试验用于鉴别尿崩症与精神性烦渴；垂体加压素试验用于鉴别尿崩症的病因为中枢性或肾性。2、禁水试验：禁水前作血钠、血及尿渗透压、尿比重测定及测量体重后，给充分饮水（20ml/kg）后开始禁食、禁水。禁水后每小时测尿量、尿比重或尿渗透压，禁水6小时后如仍出现持续性稀释尿，尿比重＜1.010、尿渗透压＜300mmol/L，尿与血渗透压比＜1.0可诊断为尿崩症，如禁水后尿比重上升至1.015、尿渗透压＞300mmol/L可考虑为精神性烦渴。试验过程如出现烦躁不安、脱水、血压下降、体重下降超过3%可停止试验。3、垂体加压素试验：水剂加压素（0.1单位/kg）皮下或肌注后4-6小时尿量减少、尿比重＞1.015或尿渗透压＞300mmol/L，或给予鞣酸加压素（长效尿崩停）0.1ml深部肌注后次日出现尿量减少一半以上、尿比重＞1.015或尿渗透压＞300mmol/L可诊断为垂体性尿崩症，无反应者为肾性尿崩症。注射加压素后可引起面色苍白、腹痛及循环系统症状，故注意用量不能太大。4、鞣酸加压素（长效尿崩停）治疗剂量宜从小剂量开始，开始剂量0.05-0.1ml，1次注射后饮水及尿量可接近正常，疗效可维持3-7日，因人而异，等尿崩症症状重现时可再次注射。一段时间后如发现疗效减弱，可适当增加0.05ml剂量。给予加压素治疗后应适当减少饮水量，以免因过多饮水导致水潴留而引起脑水肿。5、现有一种醋酸去氨加压素（弥凝），与天然的精氨酸加压素结构类似，用于治疗中枢性尿崩症，口服弥凝后疗效可维持8-12小时，宜从小剂量0.05mg/次开始，2-3次/天。服该药后很少部分病儿可出现头痛、恶心、胃不适、鼻充血，如不限制饮水也会引起水潴留。二、肾性尿崩症（以4岁，15kg为例）长期医嘱儿科护理常规二级护理低盐、低蛋白饮食记录24小时出入液量氢氯噻嗪（双氢克尿塞，DCT）12.5mg2次/天氯化钾0.3g2次/天临时医嘱血常规尿常规空腹血糖测定血尿素氮、肌酐测定血钾、钠、氯测定血、尿β2微球蛋白测定血气分析禁水试验：禁水6-10小时，禁水前、后每小时测尿比重及尿渗透压、尿量；禁水前、禁水结束后测血钠及血渗透压及体重加压素试验：垂体后叶注射液（水剂）1.5单位（加压素）皮下注射；或鞣酸加压素（油剂）0.1ml深部肌注头颅正侧位摄片左手及腕骨正位X线摄片B超肾脏注：1、肾性尿崩症者对加压素试验无反应，尿量、尿比重无明显改变。2、氢氯噻嗪（DCT）通过利尿和排钠，血浆浓缩，导致近段肾小管重吸收增加以减少尿量；又因DCT可使醛固酮分泌增加，排钾增多，故同时补钾。DCT剂量1-2mg/(kg·d)，分2次口服，治疗期间应定期检测血电解质水平。