病毒性脑炎诊疗规范20161110

六盘水市人民医院莫国毅主任医师病毒性脑炎诊疗规范脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功病毒性能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒(HSV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。【概述】临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。【病史要点】1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。2.前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【体检要点】2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。【辅助检查】2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。5、病原学检查(1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3~4周，单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。(2)病毒分离有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。(3)病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和聚合酶链反应(RT-PCR)法可在血、脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有不同程度的发热、颅内压增高，或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者，应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。【诊断及鉴别诊断】(1)化脓性脑膜炎好发于5岁以下儿童，尤其是1岁以下的婴儿，常有明显感染中毒症状，除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外，常伴有明显的脑膜刺激征，结合外周血象高，以中性粒细胞为主，脑脊液呈化脓性改变，涂片或培养找到病原菌，而不难鉴别。2．鉴别诊断(2)结核性脑膜炎起病较缓，可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害，常有结核接触史或伴有肺结核，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在500×106/L以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。1．体温观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。【病情观察及随访要点】2．惊厥注意并控制惊厥先兆(惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性屏气或唇周青紫，口角抽动等)。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)。3．密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象4．呼吸衰竭首先应判断有无缺氧、发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律，频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。5．注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。6．恢复期应观察有无智力减退，精神异常，癫痫发作，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗，主要针对病情变化给予一般支持和对症治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和颅内压增高、呼吸衰竭的处理。【治疗】(1)控制室内温度(28℃左右为宜)，环境力求安静。(2)维持水电解质平衡，注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。(3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。1．一般疗法(1)控制高热积极采用物理(冷水或30%酒精擦浴，头部、大血管部位冰敷)，药物(安乃近滴鼻或口服、注射退热药)等方法将体温控制在38℃左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。2．对症处理(2)控制惊厥选用安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。适用于过度兴奋、多动或惊厥者。(3)积极控制脑水肿、防止脑疝发生：静脉使用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖，严重者可给予白蛋白+速尿，必要时在有效抗感染基础上使用短程肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿，并严格限制液体入量，脑疝者可在上述抢救治疗基础上使用过度通气。3.抢救呼吸衰竭(1)保持呼吸道通畅，及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时人工辅助呼吸。(2)供给氧气。(3)控制颅内高压，纠正循环衰竭。4.抗病毒：可酌情给予抗病毒药物。5.支持：重症病毒性脑炎在极期时可给予IVIG等支持治疗。6.并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。7.后遗症：除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩，功能锻炼等促进恢复。【医患沟通】1.病毒性脑炎是是常见的中枢神经系统感染。病变主要累及主要累及脑实质，亦可同时累及脑膜。以急性脑病为主要表现。病程中可出现发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征。急性进展期可因脑水肿导致严重颅内压增高，重者可发生脑疝而危及生命，或因病变累及脑干延髓而出现中枢性呼吸衰竭，必要时需转入ICU治疗。病程中病毒感染可累及心肌、肝脏、肾脏及血液系统等多系统，而引起相应病理改变。2.病毒性脑炎尚缺乏特效抗病毒药物，治疗以对症支持治疗为主，降颅压、止惊、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡。对于重症病毒性脑炎，若家属同意，可给予IVIG支持治疗。3.病毒性脑炎病程自限，急性进展期常有1-2周，甚至更长时间，经积极治疗仍可能出现生命危象。渡过急性期后，需数周~数月的神经康复治疗。