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【ACOG临床处理指南】骨质疏松分享|发布时间：2014年04月10日点击数：2145次字体：小大ACOG129号公告2012年9月更新女性骨质疏松的发病率是男性的5倍之多。在美国，尽管女性骨折的发生率仅仅是男性的2倍，但由于美国老年妇女的数量远远超过老年男性，髋部骨折发生率性却占据了80%。在2005年，估计有200万因骨质疏松症导致的骨折需要护理的成本预计为170亿元元，其中髋部骨折的占了约72％（1）。骨折的发病率或因骨折导致的功能丧失，给患者本人、家庭及社会带来了巨大的负担。髋部骨折的发病和死亡率特别高。年龄大于80岁，有过髋部骨折史的妇女中，仅有56％1年后可独立行走（2）。因髋部骨折住院治疗的妇女中，约3-6％的女性死于并发症，其结局往往与合并症和年龄有关（2，3）。妇产科的许多方面可以影响骨骼的健康，因此妇产科医生在预防骨质疏松症和骨质疏松导致的骨折方面起着重要的作用。这个实践公告的主要目的是回顾骨质疏松的诊断、评估及治疗。【背景】骨质疏松症是一种骨骼疾病，其特征是骨量丢失，骨骼微细结构的恶化以及骨质量的下降，以这些导致骨的脆性增加。骨量和微体系结构的变化目前已经很清楚，但是构成骨质量的其他成分目前还不清楚。众所周知，年龄是影响骨骼质量的一个重要因素，但是年龄是如何影响骨骼质量的还不完全清楚。两个妇女，一个50岁和一个80岁，具有相同的骨密度，但因为他们的年龄的差异将着显著不同的骨折风险（见图1）。遗传因素是峰值骨量和骨质量的主要决定因素(4)，已经确定许多基因的多态性影响骨骼质量。其他的研究，比如Wnt信号通路，脂蛋白受体相关蛋白5的途径，非酶糖化的胶原蛋白和同型半胱氨酸水平的变化也可能与骨骼质量的复杂性相关（4）。图1：年龄和T值与十年骨折概率图1：年龄和T值与十年骨折概率（DatafromKanisJA,JohnellO,OdenA,DawsonA,DeLaetC,JonssonB.Tenyearprobabilitiesofosteoporoticfracturesaccordingtoanddiagnosticthresholds.OsteoporosInt2001;12(12):989-95.）经不同年龄调整后，来自世界各地关于妇女髋骨骨折的发生率报道差别很大，在尼日利亚黑人妇女中的每年100,000人中有一人到挪威白人妇女中的每年100，000人中有421人之间(5)。在美国，骨折发生率也有很大差异，在种族和族裔群体之间尤其突出。白人人种的妇女髋部骨折率最高，非洲裔美国妇女最低，墨西哥裔美国妇女介于两者之间（6）。这些种族和民族的差别在骨折咨询和管理方面非常重要，因为骨折发生率并不总是与民族的骨密度相关。例如，华裔妇女通常比白人美国妇女具有较低面积的骨密度，但是前者髋部前臂骨折的发生率却较低（7）。据推测，在较小的骨头中，较大的皮质密度和较厚的骨小梁可以补偿较少的骨小梁。这样看来，骨密度和骨骼微细结构在骨折脆性方面均发挥着不同的作用。然而，在一项2005-2006年全国健康和营养检查调查（NHANES）（此调查未含有华华裔美国妇女）中，关于骨折发生率与骨密度的数据报告显示，非洲裔美国妇女骨密度最高，墨西哥裔美国妇女次之，白人美国妇女骨密度最低（8）。【骨生理】骨是一个动态的组织。在童年或青春期获得的骨量占了成人骨量的90%。一个女孩的峰值骨量在很大程度上是受遗传因素（60-80％）影响的（9），但环境、健康以及生活方式等对达到峰值骨量都会有一定的影响。大多数骨骼的生长和骨矿物含量发生在身高增长最快的前后2-4年内。报道女性身高增长最快的平均年龄为11.8±1.0岁，男性为13.5±1.0岁。最近的一项纵向多队列研究发现，中产阶级的白人女性和男性出现最终峰值骨量的年龄分别为19岁和20.5岁。在最峰值骨量的年龄之后，骨矿物质含量没有显著增加（10）。其他研究还报道了在青春期后期（11-13岁）有较早的峰值骨量。这些研究强调了青春期是骨骼健康的一个重要时期。他们也提供了一个关于骨量峰值的出现比先前报道更早一些的强有力的支持。因此认为峰值骨量与日后生活的骨折风险相关。在成人期，骨的重建和修复是通过破骨细胞重吸收和成骨细胞成骨这个过程来实现的。在年轻的成年人中，骨矿物质含量的得失是很少的。在中年的时候，不管男性还是女性，骨的重吸收多于成骨，从而导致骨矿物质的丢失。随着年龄的增长，骨的丢失率主要受遗传因素，内源性的雌激素水平和其他因素等调控。对于女性来讲，骨质丢失最快的时间与绝经期体内雌激素水平迅速下降相关，这种快速骨丢失开始于绝经期的前一年，大约持续3年。在这段时间内，股骨颈与腰椎的骨丢失量分别为6%和7%(15)。所有的性激素在成年人骨的发展和维持中起着重要且复杂的作用。在青春期，激素的活性增加了骨的矿物化，从而导致骨骼更加强壮，减少了青春期前儿童骨折的高发率。不管对女性还是男性来讲，雌激素对于骨骼的健康都是很重要的，但是女性因更年期雌激素水平的急速下降而引发的时间-限制性的快速骨丢失，这种情况在男性中并不存在。尽管有认为为绝经期骨密度的丢失是病理的，但也有认为是生理性的。一些研究者发现，在青春期，女孩比男孩每瘦体重获得更多的骨矿物含量（16）。据推测，这种过度的骨储存将作为孕期和哺乳期的一个储备。在许多情况下，成年人雌激素水平的下降与骨密度的丢失有关，主要包括：厌食症、哺乳、绝经、性腺功能减退症、长效醋酸甲基孕酮DMPA的长期使用、促性腺激素释放激素激动剂和芳香酶抑制剂等。雌激素产生的减少引起骨质的流失这个理论在骨质疏松症的治疗和研究领域多年来占据着主导地位。近来有学者提出雌激素水平的下降仅仅是骨质疏松症的部分病理生理过程，随着年龄的增加，活性氧随之增加，活性氧的增加在骨的重吸收率增加与骨的成骨发生率减少中发挥着重要的作用(17)。体育活动，充足的营养以及身体健康对骨的健康也非常必要(18,19)。在生命的成长过程中，锻炼在某种程度上调节了骨的几何构型，不仅仅增加了骨密度，而且更增加了骨的强度，因此而带来的益处可能会持续更长时间(20,21)。最有效的一种锻炼方式尚未确定(22)。然而，一项Cochrane分析，得出结论认为，负重，抗阻练习和有氧运动对脊椎骨密度（没有骨折数据）有利，行走对髋部骨密度有利(22)。下面两种营养成分对骨骼质量尤为重要：（1）维生素D；（2）钙。维生素D缺乏会导致骨质柔软，骨矿化不良，结果导致小儿佝偻病和成年人骨软化症。长期的钙缺乏将会导致骨质疏松症。【骨质疏松症的诊断】在美国，骨密度测定是被广为推荐的诊断骨质疏松症的一种方法。腰椎和髋部的双能X射线骨密度仪（DXA）是首选的方法。虽然外围部位如手腕和脚跟可以预测骨质疏松和骨折，但它们不适合用于监测治疗效果。因为骨密度丢失率在身体各个部位不同，测量最关注的部位（如髋部和脊柱）可以提供特定部位骨折的最佳预测。世界卫生组织（WHO）提供的通过DXA扫描用于诊断骨质疏松症，这是唯一被批准诊断骨质疏松症的方法。患者的骨密度（最好是股骨颈、整个胯部和脊柱）与年轻健康的女性队列的平均骨密度的比值，即为T值。T值分为正常、低骨量（以前称为骨量减少）和骨质疏松症（见表1）。股骨颈、整个髋部和脊柱的任何一个T值小于或等于-2.5，即可诊断骨质疏松症。Z值，有时候也包括在报告中，是指患者的骨密度与同年龄组妇女的骨密度比值。只有T可以用来诊断绝经后妇女骨质疏松症。Z值只有当一个妇女的骨密度显著低于她的同辈群体时才有用。其他骨密度技术可以用于预测骨折风险,但WHO分类并不适用于这些系统。外周DXA测定仪可以用于在脚后跟,手指,或手腕。定量超声骨密度测量仪没有辐射,因为此技术涉及使用宽带超声衰减或声速得出一个骨的骨化测量。常见的测量部位有脚跟,膝盖骨,胫骨。外周部位测量不能用来监测治疗。定量计算机断层扫描可以测量骨小梁和骨皮质的体积骨密度,不是在脊椎和髋部就是在外周的前臂或胫骨，但是这种方法会有大量的辐射。椎骨骨折的评估涉及到横向脊柱成像，可以通过腰椎测定密度仪来呈现。做这个测试的主要原因是为了指导临床管理，早先没有发现诊断椎骨骨折，将会影响治疗的建议。有理由对具有椎体骨折或脆性骨折病史的高危妇女进行治疗，即使她的T值没有小于-2.5.如果有一个高危女性有低创伤性骨折的病史，即使缺乏成像，骨质疏松症的临床诊断也应该成立(23)。低创伤性骨折指大多数人不会引起骨折的情况，例如,打开窗户或是从站立姿势发生的摔倒引起的椎骨骨折。这些例子有别于从梯子摔下来或车祸等导致的更高级的创伤。【骨转换标志物】骨转换标志物是骨吸收（脱氧吡啶啉，I型胶原N和C-末端前肽）和骨形成（骨钙素，骨特异性碱性磷酸酶和与骨基质合成相关的I型原胶原N-端前肽）的代谢产物。他们可以通过尿液或血清检测，从而判断骨转换的高低状态。骨转化标志物升高，表明骨转换处于高水平状态，骨折发生的风险较大。骨转换标志物已经被应用于骨质疏松症治疗的临床试验，来检测人群对治疗的反应。根据骨转换标志物的变化发生早于骨密度的变化，来确定治疗的效果出现得更快。因为每个人一天的不同时刻或每一天的骨转换标志物水平不同，使用骨代谢标志物监测个体的变化更具有挑战性。骨转换标志物不仅不能用来诊断骨质疏松症，而且对于监测患者依从性的作用也一直备受怀疑(24)。【骨折风险评估工具】FRAX是WHO推荐的骨折风险评估工具，它是用来预测受试者未来10年由骨质疏松所导致的骨折发生的概率。并且已被11个不同的队列研究证实有效（25）。FRAX临床风险因素包括：年龄、性别、体重指数、既往脆性骨折史、父母髋关节病史、目前吸烟情况、糖皮质激素的使用（每天服用大于或等于5mg的泼尼松龙，并持续使用3个月）、每天饮酒大于或等于3单位（约3杯）、风湿性关节炎和其他引起继发性骨质疏松症的疾病。将各国骨折数据纳入工具中，对性别与种族不同的国家，结果也是特定的。在美国，当一个病人的骨密度值在低骨量（骨量减少）范围内的时候，将普遍应用FRAX辅助工具，以协助决定是否开始治疗，只有当病人的骨密度在骨量减少范围内的时候，DXA报告建议包括FRAX的骨折风险的的得分。如果未来10年髋部骨折风险为3%或主要骨质疏松性骨折风险为20%（指前臂、髋、肩膀、脊柱）或同时具备的时候，就应该考虑治疗。这里值得注意的一点是，不管有无股骨颈的骨密度的评分，骨折风险评估工具都是有效的。FRAX的使用不是没有限制的。它对大于40岁的女性是有效的,国际骨质疏松症基金会IOM建议将它应用于绝经后、目前没有接受骨质疏松症的治疗、T值显示低骨量和既往无髋部或脊椎骨折的妇女。另一个限制是分类变量的使用，分类变量的效应被认为与暴露的程度相关（比如，饮酒、糖皮质激素的使用、吸烟和既往骨折的次数）。脊柱骨密度和摔倒的病史均不纳入模型。受这些因素影响的女性其骨折风险评分可能评估不足。对于正在服用治疗骨质疏松症药物的女性来讲，骨折风险评估工具是无效的(26)。经过DXA扫描未达到骨质疏松症的患者，FRAX可能是一个有用的工具。FRAX病人可以通过按最少的指示完成,或当病人在办公室的时候，一名工作人员也可以执行。如果得到证实有骨质疏松症、跌倒和骨折的风险，那么就可以提前预防，使风险降到最低。【治疗】在开始治疗之前，重要的是要考虑继发性骨质疏松症的可能性（见表2）。如果一个相对年轻的绝经后妇女或骨密度比实际年龄低的人发生骨折（比如，Z值低于正常同龄组，那么建议检查下有无继发性骨质疏松症的原因。关于继发性骨质疏松症的讨论不在该公告的范围。在框1中有评估继发性骨质疏松症的最早方法。如果情况不明，则转诊给骨质疏松症专家是最好的选择。根据作用的基本机制，治疗方法大致分为抗骨吸收或抗合成代谢。。在表3中可以看到很多治疗骨质疏松症的选择。表2引起或导致骨质疏松症和骨折的条件，疾病或药物风湿性或自身免疫性疾病强直性脊柱炎狼疮类风湿关节炎内分泌紊乱肾上腺皮质功能不全糖尿病甲状腺毒症库欣氏综合征甲状旁腺功能亢进症胃肠功能紊乱乳糜泻炎性肠病原发性胆汁性肝硬化胃旁路术吸收不良胃肠道手术胰腺疾病生活方式因素低钙