暨南大学医学院儿科学复习总结(第二版)

标题:暨南大学医学院儿科学复习总结(第二版)作者:吴侃修改日期:2008年11月11日1小儿年龄分期：1、胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生为止共40w。MC2、新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎至28d的时期。#3、婴儿期：自出生到1y之前，此阶段小儿以乳汁为主要食品故又称为乳儿期。4、幼儿期：自1y至满3y之前。5、学龄前期：自3周岁至6-7y入小学前为学龄前期。6、学龄期：自入小学始（6-7y）至青春期前为学龄期。7、青春期：青春期年龄范围一般从10-20y，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2y左右。生长发育的规律：1、生长发育是连续的有阶段性的过程；2、各系统器官生长发育不平衡；#3、生长发育的一般规律：生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。4、生长发育的个体差异。小儿年龄及营养状况的判读（会出MC叙述一个小儿的生理、神经心理的发育状态，然后让你判读该小儿最可能年龄是多少，另外熟悉掌握判读方法有助于病例串选择题和病例分析题的解答。判读主要根据下述指标）：MC1-6岁正常儿童体重估计公式：年龄x2+8。2-12岁正常儿童的身高估计公式：年龄x6+77。出生时身长平均为50cm。生后第一年身长增长约25cm，前三个月约等于后九个月的增长值。1岁时身长约75cm。2岁时身长约85cm。MC新生儿头围：32-34cm。第一年前三个月头围的增长约等于后九个月的增长值。MC一岁时头围约：46cm。2岁时头围约48cm。出生时胸围32cm。一岁左右胸围约等于头围。MC前囟什么时候闭合：1-1.5岁。MC小儿腕骨骨化中心的演变：3-6m开始出现，1岁2-3个，3-6岁为岁数+1，10岁时出全10个。生后4-10m乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。约于2.5y时乳牙出齐。2y内乳牙数约为月龄减4-6。6岁左右萌出第一颗恒牙。3个月时抬头较稳；6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳；8-9个月可用双上肢向前爬；11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月可双足并跳；3-4个月时握持反射消失；9-10个月时可用拇食指拾物。MC一健康小儿，体重8.5kg，身长71cm，头围75cm，已能独坐，不能独站和扶行，能认识亲人及听懂自己的名字，但不会有意识叫爸妈，最可能年龄是：9个月。MC12岁小儿腕部骨化中心应该有：10个。各年龄小儿呼吸脉搏：年龄呼吸脉搏新生儿40-45120-1401y30-40110-1302-3y25-30100-1204-7y20-2580-1008-14y18-2070-90收缩压=80+（年龄x2）；舒张压=2/3收缩压。#小儿等渗脱水的分度：标题:暨南大学医学院儿科学复习总结(第二版)作者:吴侃修改日期:2008年11月11日21、轻度脱水：表示有3-5%体重或相当于30-50ml/kg体液的减少；患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。（突出略或稍二字）2、中度脱水：表示有5-10%的体重减少或相当于体液丢失50-100ml/kg；患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。（突出明显二字）3、重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100-120ml/kg。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。（突出极度二字）MC小儿腹泻中度脱水，脱水量为：5-10%。#低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L；#等渗性脱水：血清钠在130-150mmol/L；高渗性脱水：血清钠高于150mmol/L。#低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L。#低钾血症的临床表现和治疗原则：1、神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌和心肌的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；2、心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心衰；ECG表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；3、肾损害：低钾使肾浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。4、慢性低钾可使生长激素分泌减少。治疗：1、低钾的治疗主要为补钾，通常采用静脉补钾，能口服时尽量口服；2、一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾这可给4-6mmol/kg；3、输注速度应小于0.3mmol/kg·h；4、输注浓度应小于40mmol/L（0.3%）；5、每日补钾时间不应少于8h，通常需补钾4-6d；6、低钾伴有碱中毒时常伴有低氯，采用KCl补充可能是最佳策略；7、见尿才能补钾；8、补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。MC4：3：2液为NS、5%葡萄糖和1.4%碳酸氢钠按照多少比例配制的：4：3：2。MC2：3：1液为NS、5%葡萄糖和1.4%碳酸氢钠按照多少比例配制的：2：3：1。（真是让我喜来让我晕的题）#ORS：是WHO推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。可用NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。#营养性VD缺乏症的病因：1、围生期VD不足：母亲妊娠期特别是妊娠后期VD营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足；2、日照不足：因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多地留在室内活动，使内源性VD生成不足；3、生长速度快：如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要VD多，且体内贮存的VD不足，易发生营养性VD缺乏性佝偻病；4、食物中补充VD不足：因天然食物中含VD少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病；5、疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响VD吸收，如婴儿肝炎综合症、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰标题:暨南大学医学院儿科学复习总结(第二版)作者:吴侃修改日期:2008年11月11日3腺炎、慢性腹泻等，肝肾严重损害可致VD羟化障碍，1，25二羟D3生成不足而引起佝偻病。6、长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素。MC营养性VD缺乏症冬春季多见的病因：日照不足MC生物活性最强的VD是：1，25-（OH）D3。#营养性VD缺乏症临床分期：#1、营养性VD缺乏症初期临表：多见6m以内，特别是3m以内小婴儿。多为神经兴奋性增高表现，如易激惹、烦恼、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25羟D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。#2、营养性VD缺乏症活动期的诊断和临表：早期VD缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙磷代谢失常的典型骨骼改变。1）乒乓头：六个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。#2）方头：婴儿佝偻病患儿额骨和顶骨中心部分常逐渐增厚，至7-8个月时，变成“方盒样”头型。#3）佝偻病串珠：佝偻病患儿骨骺端因骨样组织堆积而膨大沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起、从上至下如串珠样突起，以第7-10肋骨最明显。#4）佝偻病手足镯：佝偻病患儿骨骺端因骨样组织堆积而膨大，手腕、足踝部可形成顿圆形环状隆起。5）鸡胸：一岁左右的佝偻病患儿可见胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形。6）Harrisongroove：严重佝偻病患儿肋骨软化，因膈肌运动的牵扯在胸壁的下缘形成一水平凹陷。#7）膝内翻或膝外翻：由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲而形成严重的膝内翻或膝外翻。8）严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。9）血生化：血清25羟D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶增高。10）X线：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或Greenstickfracture，骨折可无临床症状。3、恢复期：以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1-2m降至正常水平。治疗2-3w后骨骼X线改变改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骼软骨盘2mm，逐渐恢复正常。4、后遗症期：多见于2y以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。注：书上述“正确的诊断必须依据VD缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查”，故考试时应注意答题的完整性。MC3个月婴儿，烦躁多哭，夜惊多汗，前囟平软，枕秃，颅骨乒乓球感，最可能是：佝偻病活动期。#治疗：1、目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。2、原则应以口服为主，一般剂量为每日50ug-100ug或1，25二羟D30.5ug-2.0ug，一月后改预防量400IU/d。3、当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注VD20万-30万IU一次，三个月后改预防量。4、治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象应与抗VD佝偻病鉴别。5、除采用VD治疗外，应注意加强营养，及时添加其他食物，坚持每日户外活动，如果膳食中钙摄入不足，应补充适当钙剂。#预防：1、围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙磷、VD以及其它营养素的食物。妊娠后期适量补充VD（800IU/d）有益于胎儿贮存充足VD以满足生后一段时间生长发育的需要。2、婴幼儿期：预防的关键在日光浴与适量VD的补充。生后2-3w后即可让婴儿坚持户外活动。3、早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2w开始补充VD800IU/d，3个月后改预防量。足月儿生后2w开始补充VD400IU/d，至2岁。标题:暨南大学医学院儿科学复习总结(第二版)作者:吴侃修改日期:2008年11月11日44、确保儿童每日获得VD400IU是预防和治疗的关键。营养性VD缺乏性手足抽搐症临床表现：主要为惊厥、喉痉挛和手足抽搐，并有程度不同的活动期佝偻病的表现。一、隐匿型：血清钙多在1.75-1.88mmol/L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。#1、面神经征：以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性；2、腓反射；3、陶瑟征。二、典型发作：血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足抽搐。1、惊厥；2、手足抽搐；#3、喉痉挛：婴儿多见，喉部肌肉及声门突然痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重者缺氧甚至死亡。治疗：（注意先后顺序，首要任务是改善呼吸困难和缺氧）1、急救处理：惊厥期应立即吸氧、用diazepam迅速控制惊厥或喉痉挛；2、钙剂治疗：可给10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静注；3、VD治疗：急诊情况控制后按VD缺乏性佝偻病补充VD。MC病例串题：4个月女婴，因惊厥5min来诊，生后人工喂养未添辅食，体检T37.8度，面色发绀，四肢抽动，布氏征阴性，颅骨乒乓球感。初步诊断：佝偻病性手足抽搐症。首选急救方法：立即im或ivdiazepam及iv葡萄糖酸钙。MC皮下脂肪层消耗的顺序首先是：腹部。MC营养不良时最先出现的症状是：体重不增。#围生期：是指产前、产时、产后的一个特定时期。目前国际上有四种定义，按照WHO的推荐我国现以自妊娠28w至生后7d的一段时期来计算围生儿病率和死亡率。#足月儿：37w≤GA42w的新生儿。#早产儿：GA37w的新生儿，又称未成熟儿。#过期产儿：GA≥42w的新生儿。#低出生体