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小儿补液与腹泻病儿科一区张有侃主要内容补液总量补液种类补液速度补液途径氯化钾的用法补碱、补钠步骤定量--累积损失量、继续损失量、生理需要量定性--Na定速--输液速度、何为合适？观察指标？注意K+、HCO3-、Ca、Mg补液量脱水的评估脱水分轻、中、重三度。对营养不良伴腹泻患儿脱水评价不能估计过重，肥胖症患儿则不能估计过轻。病人体征：二干、二少、二凹、二差、一多轻度脱水失水占体重（5%）皮肤、唇粘膜稍干，眼眶、前囟稍凹陷，有眼泪，尿量稍减少，皮肤弹性尚可，精神稍差，周围循环正常。中度脱水失水占体重（5~10%）皮肤苍白干燥，唇干较明显，眼眶、前囟较明显凹陷，哭泪少，尿量明显减少，皮肤弹性较差，精神萎靡或烦躁不安，周围循环：肢体稍凉。重度脱水失水占体重（大于10%）唇极干燥，眼窝、前囟深陷，无泪，极少尿或无尿，皮肤弹性极差，重病容，极度萎靡，凝视，淡漠、昏睡甚至昏迷皮肤发灰或花纹，血压低或休克。脱水的临床分度补液量及速度总补液量按脱水程度而定，轻度90～120ml/kg.d，中度120～150ml/kg.d，重度150～180ml/kg.d。补充累积损失量：轻度30-50ml/kg，中度50～100ml/kg，重度100～120ml/kg，8-12h内补完，8-10ml/kg.h。重度失水先扩容，20ml/kg2:1液，30-60min内滴完，再评估循环。继续损失量：10-40ml/kg，1/3-1/2张，与生理需要量12-16h补充,5ml/kg.h。脱水性质按失水、失钠的比例脱水分为等渗、高渗和低渗性脱水。等渗性脱水血清钠130~150mmol/L。低渗性脱水血清纳130mmol/L。高渗性脱水血清钠150mmol/L。补液张力等渗性脱水予1/2张低渗性脱水予2/3张高渗性脱水予1/3张含钠液，判断有困难时先用1/2张含钠液。关于等渗液与等张液（一）血浆渗透压分为胶体渗透压及晶体渗透压1、胶体渗透压：由白蛋白维持血管内外的水平衡（A：血浆蛋白不能透过毛细血管壁，B：血浆外的组织液中蛋白质很少，所以血浆的胶体渗透压高于组织液）关于等渗液与等张液（二）2、晶体渗透压:由电解质维持细胞内外的水平衡。A：由于血浆和组织液中的晶体物质绝大部分不易透过细胞膜，B:血浆中的晶体物质与组织液中的浓度几乎相等，所以血浆及组织液的晶体渗透压基本相等。关于等渗液与等张液（三）等渗液定义:各种溶液中渗透压与血浆渗透压相等的为等渗液（如0.9%NaCL），正常的血浆渗透压（晶体）为313mOsm/kgH2O，红细胞在其中不会发生溶血。关于等渗液与等张液（四）等张液不是所有的等渗液都能保证红细胞不发生溶血，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张液。如NaCL：不能自由通过细胞膜，0.9%NaCL既是等张液，又是等渗液，尿素：能自由通过细胞膜，1.9%尿素虽是等渗液，不是等张液液体张力计算等张液：0.9%NS，1.4%NaHCO3GS,10%NS,5%NaHCO3的张力？GS无张力，10%NaCl为11.1张，5%NaHCO3为3.5张2：3：1液，4：3：2液张力？张力=10%/0.9%*10%NaClml数+5%/1.4%*5%Sodaml数GS+10%NaCl+5%Sodaml数种类张力GS10%NaCl5%SBNSGS1.4%SB2:1等张1006(66)9(34)65-352:3:11/2张1003(33)5(17)3350174:3:22/3张1004(44)7(23)4533221:11/2张1004.505050-1:21/3张100303565-1:41/5张100202080-2:6:11/3张1002(22)3(11)226711--------------------------------------------------------0-————————————————————————————————————————————————————————————————————————选择题一下列哪组液体是1/2张液A：2：3：1SOL------------------------B：4：3：2SOL------------------------C：1：1液-------------------------------D：5%葡萄糖100ml+5%苏打14ml1/22/31/21/2低渗性脱水的补钠治疗17mmolNa为1gNaCl，先补一半(130-Na+)*KG*0.6÷17÷2*10=10%NaClml数。(130-Na+)*Kg*0.6*6.5÷2=0.9%NaClml数。6.5？(130-Na+)*KG*0.6÷17*10*11÷2=0.9%NaClml数。10*11÷17=6.5代谢性酸中毒酸中毒表现精神萎靡，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。根据血[HCO3]可将酸中毒分为：轻度（18~13mmol/L）中度（13~9mmol/L）重度（9mmol/L）表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷。补碱--pH7.30时无血气分析结果时，按1.4%碳酸氢钠3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l计算，先提高血浆HCO3-5mmol/l(5%SB1ml/kg可提高HCO3-1mmol/l)所需补碱mmol数=BE负值x0.3xKg5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3的ml数=(-BE)*KG*0.5*1/21/2为何？碳酸氢钠实际补液方法？5%NaHCO3需配成等张液补充快速计算方法：GS的量为5%SB的2.5倍1张=等张液ml/总液体量，则等张液ml=总液体量，已知5%SB为3.5张，设其液体量为X，GS量为Y，则3.5X=X+Y，所以Y=2.5X，即GSml=2.5倍5%SB的ml数。选择题二PH=7.3，BE-B-9mmol/l，体重8kg，如何补碱？A：5%碳酸氢钠18ml直接静滴B：葡萄糖液100ml+5%碳酸氢钠18mlC：葡萄糖液45ml+5%碳酸氢钠18mlD：葡萄糖液90ml+5%碳酸氢钠36ml√低钾血症低血钾：K+＜3.5mmol/l，表现肌张力减低，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少或消失，膝反射低钝或消失，心电图见U波。注意：酸中毒时，由于细胞膜内外H+与K+的交换，可使血气中钾离子浓度在正常范围，故若过度补碱，而同时未补充氯化钾时可出现严重的低钾血症。低钾血症，有尿或来院前6h内有尿即应补充每日生理需要量：1-2ml/kg的10%KCL轻度低钾：补2ml/kg的10%KCL中度低钾：补2-3ml/kg的10%KCL重度低钾：补3-4ml/kg的10%KCL原则：能口服则口服，见尿补钾，补钾浓度≤0.3%，中心静脉补充可≤0.6%，每小时0.3mmol/kg.h，补钾时间不宜短于8小时，(成人每日补钾总量﹤8g,补钾速度﹤80滴/min,)儿童按10%KCL0.15ml/kg.h速度补充，即K+0.2mmol/kg.h,最大10%KCL0.22ml/kg.h补钾一般持续4～6日，严重缺钾者应适当延长。选择题三患儿大便稀烂3天，病初有呕吐，现呕吐缓解，入院前6小时未解小便，查PH3.0,BE-B-10mmol/l,K+3.1mmol/l，10kg如何补钾？A：10%KCL总量1-2ml/kg.dB：能口服，则口服C：补充2:3:1液250ml时加入10%kcl7.5mlD：见尿补钾特殊情况的补液静脉补液原则是先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，先晶后胶。肺炎合并腹泻宜减少1/3补液量，张力宜稍低，速度宜稍慢；心功能不全更应注意重度营养不良合并腹泻减少1/3量，张力宜稍高，因易低血糖，可以用10%GS，及时补充或复查K、Mg、Ca补液后的观察补液后3-4h应有尿，6h脱水征应有所改善尿量多仍失水→液体张力低尿量少双眼浮肿→液体张力高烦躁、脉搏快、呼吸困难→心衰软弱无力、腹胀→低血钾高渗性脱水每24小时血钠下降小于10mmol/L,以免脑水肿实例1岁，解水样便3天。查体：HR156bpm，R32bpm，wt10kg，嗜睡，刺痛睁眼，眼窝、前囟明显凹陷，皮肤大理石花纹，手足冰凉，毛细血管再充盈时间4秒。脉搏细弱。心律齐。肺部无啰音。腹部稍凹陷，肠鸣音3次/分。首先应该怎么处理？失水程度？----重度：200ml2:1液30min内快速滴完，然后评价循环状况（心率、脉搏、花纹、神志、CRT），必要时再扩容一次5%GS200ml10%NaCl12ml5%SB18mlivdrip30-60min内完成快速评估，简单询问病史，口头下达医嘱（或小纸条）抢救同时不忘交待病情，注意技巧扩容后心率140bpm,花纹消失，CRT2秒，脉搏有力，开始哭闹接下来怎么补液？如何补？定量：100x10-200=800ml定性：2:3:1液定速：8-12h,800/10=80ml/h5%GS250ml10%NaCl8ml5%SB12mlivdrip20-30gtt/min观察尿量，注意结果追踪回报，随时调整治疗措施：补钾？补碱？张力？...血气分析、电解质回报--如何调整？pH7.20,AB8mmol/L,BE-23.5mmol/L,SB8mmol/L,PaO292mmHg,PaCO332mmHgK+2.7mmol/L，Na+123mmol/LGS500ml10%NaCl20ml10%KCl15ml5%SB35mlivdrip80ml/h=27gtt/min随后继续损失量及生理量在评估失水情况复查电解质，必要时复查血气分析补碱后可能低钙总结：判断失水程度、性质补液量计算、输液速度、液体张力计算几种常见液体：2:1、4:3:2、2:3:1、2:6:1何时有尿？持续观察、评估、调整病毒性肠炎？细菌性肠炎？蛋花样？粘液？血便？呕吐？----起病初？病程中？谢谢！