儿科补液实用算法与技巧

•儿科黄庆儿科补液常用算法与技巧儿科补液应用：围手术期禁食、胰腺炎等消化系统病变需要禁食，阑尾炎术后、肠切除术后需要禁食、各种原因导致进食不足（肠套叠、肠梗阻、急性胃肠炎）临沂市妇女儿童医院徐磊酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•水•蛋白质——氨基酸、白蛋白•脂肪——脂肪乳•碳水化合物——葡萄糖•维生素——脂溶性、水溶性•电解质——Na、cl、K营养基质补液总量=长期医嘱+临时医嘱酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•长期医嘱：抗生素、西咪替丁、甲硝唑等•临时医嘱：NaclKcl葡萄糖氨基酸维生素脂肪乳白蛋白关于补液量计算新生儿所需液体量=生理需要量+失水量酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于补液量生理需要量：出生第1天：60mL/Kg出生第2天：80mL/Kg出生第3天：100mL/Kg出生第4天：120mL/Kg失水量：正常失水量：10-20mL/Kg/h肠梗阻：20-30mL/Kg/h脱水补液：10mL/Kg30分钟补完尿量至少1mL/Kg/h监测新生儿体重，依据新生儿体重计算当日液体需要量儿童水的生理需要量酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于补液量概念：健康人；24小时。简易算法：第一个“10kg”：×100ml/kg第二个“10kg”：×50ml/kg之后的体重：×20ml/kg举例：7kg：7×100=70017kg：10×100+7×50=135027kg：10×100+10×50+7×20=1640累加生理需要量的补充酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•普通禁食病人建议24小时均匀输入。“每日生理需要÷24”即可得到每小时输注速度，将此速度告知护士。•电解质正常，且心、肾功能正常、无肺水肿及脑水肿的病人，通常可采用1/5~1/4张液体。•血钾正常者，通常可按每100ml液体中加入10%氯化钾溶液1.5ml。关于补液量关于补液量酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础累及损失量：•轻度脱水：30~50ml/kg•中度脱水：50-100ml/kg•重度脱水：100-120ml/kg•补液量：•轻度脱水：90~120ml/kg•中度脱水：120-150ml/kg•重度脱水：150-180ml/kg生理需要量：视进食、饮水情况补充继续损失量：视腹泻、呕吐丢失情况补充关于补液量什么是张力？酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础概念：“维持血浆渗透压的能力”举例：0.9%氯化钠注射液（等渗、等张）5%葡萄糖注射液（等渗，无张力）5%葡萄糖氯化钠注射液（高渗，等张）关于补液张力张）（等渗，氯化钠注射液葡萄糖注射液2/1ivgttml50%9.0ml50%5补液张力酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础常规小儿补液张力为1/5--1/4张低渗性脱水患儿2/3张等渗性脱水患儿1/2张高渗性脱水患儿1/3张关于补液张力有关张力的算法酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础算法（一）：按比例（体积比）关于补液张力葡萄糖(ml)0.9%氯化钠(ml)溶液总量(ml)张力氯化钠浓度(%)50501001/2？100501501/3?501001502/3?75251001/4??1001/5??3001/2??3001/3??3002/3有关张力的算法酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于补液张力氯化钠浓度张力0.9%等张0.45%1/2张0.3%1/3张0.6%2/3张0.225%1/4张0.18%1/5张算法（二）：按浓度原理：有关张力的算法酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•算法（二）：按浓度关于补液张力无张力液体10%氯化钠氯化钠浓度张力100ml1ml0.1%100ml9ml0.9%等张100ml4.5ml0.45%1/2张100ml3ml0.3%1/3张100ml6ml0.6%2/3张100ml？？1/4张100ml？？1/5张有关张力的算法酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于补液张力总补液量F/4=Nacl液体总量（0.9%）SS-长期医嘱中的Nacl量-甲硝唑量=临时液中的Nacl量（0.9%）M临时液中10%Nacl=M/10mL复杂液体的张力酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础2:3:1液、4:3:2液、2:6:1液•从左至右分别为“盐-糖-碱”•“盐”是等张的氯化钠，通常为0.9%的氯化钠；“糖”是葡萄糖，浓度不限；“碱”是等张的碱，通常为1.4%的碳酸氢钠。•张力分别为1/2张、2/3张、？张•等张的“盐”和等张的“碱”比例均为2:1关于补液张力复杂液体的配制（二）酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础如何用5%葡萄糖、10%氯化钠和5%碳酸氢钠配制2:3:1液假设：5%GS100ml，10%氯化钠xml，5%碳酸氢钠yml关于补液张力5y2.3x，解：ivgttml5%5ml2.3%10ml100%5碳酸氢钠氯化钠葡萄糖医嘱示例：yxyx10021%4.1%5%9.0%10%4.1%52%9.0%10yx复杂液体的配制（二）酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础如何用5%葡萄糖、0.9%氯化钠和5%碳酸氢钠配制2:3:1液假设：5%GSxml，0.9%氯化钠50ml，5%碳酸氢钠yml关于补液张力yxy5021%4.1%550%4.1%5250y7y93x，解：ivgttml7%5ml50%9.0ml93%5碳酸氢钠氯化钠葡萄糖医嘱示例：关于补钾1-1.5mL/Kg一般1.5mL/Kg酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础轻度低钾血症每天补钾3mmol/kg，中重度低钾血症每天可补钾4-6mmol/kg，静脉补钾浓度不超过0.3%，输注速度不应超过每小时0.3mmol/kg。（《儿科学》）。分析：氯的原子量35.5，钾的原子量39，氯化钾74.5，1mol氯化钾质量为74.5g；1mmol氯化钾质量为0.0745g，相当于10%氯化钾溶液0.745ml；3mmol氯化钾质量为0.2235g，相当于10%氯化钾溶液2.235ml；4mmol氯化钾质量为0.298g，相当于10%氯化钾溶液2.98ml；6mmol氯化钾质量为0.447g，相当于10%氯化钾溶液4.47ml；关于补钾小儿复合氨基酸（6%）：1-2.5g/Kg从1.5~2.0g/kg·d开始，足月儿可至3g/kg·d，早产儿可增至3.5~4.0g/kg·d一般1.5g/Kg=25mL/kg起始，以1g/kg·d的速率增加致4g/kg·d配成＜2%氨基酸溶液输入,如果3%，难以耐受，可引起血栓性静脉炎。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。白蛋白：1g/kg水溶性维生素：0.15g/Kg10kg以上1.5g酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于其他营养液脂肪乳（20%）：0.5-1g/kg·d起始一般为1g/kg·d脂肪乳单独静滴速率0.17g/Kg/h在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，总量不超过3.0g/kg.d。酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于其他营养液葡萄糖液体量Z=总液体量-长期医嘱-白蛋白-氨基酸-10%Nacl-10%Kcl-脂肪乳葡糖糖量W=糖速×1.44g/kg.d（糖速为6.7.8.9......）糖速为mg/kg.min1.44g=24h×60min/1000mg开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度逐渐增加，最大量不超过11-14mg/kg.min。外周血管：糖浓度12.5%中心静脉：20-30%X：10%GsmL0.1X+0.5Y=WY：50%GsmLX+Y=Z酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础关于葡萄糖酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础糖、脂类、蛋白质三大产能营养素，每克可供能4、9、4kcal1kcal=4.184kJ•小儿基础代谢所需能量：1岁内55kcal/（kg·h），7岁44kcal/（kg·h）12岁30kcal/（kg·h）•总能量=基础代谢+食物热力作用+活动所需+排泄丢失+生长发育所需1岁内95-100kcal/（kg·d）每3岁减少10kcal15岁到成人需要量50-60kcal足月儿70-90kcal/kg.d，早产儿80-100kcal/kg.d•三大产能营养素之间的比例：婴儿和1-4岁儿童蛋白质占15%、脂肪占35%、糖类占50%以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。12.5g关于热量一般而言酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•生理需要量：一般24小时均匀输入，输注速度=生理需要量÷24•脱水：先快后慢•低钠血症：血钠提升速度不宜过快，否则可能导致永久性神经损害，一般而言，血钠120mmol/L，提升速度不宜超过1mmol/L·h，血钠120mmol/L，提升速度不宜超过0.5mmol/L·h。输注3%氯化钠时建议使用输液泵，以便控制速度。•高钠血症：血钠下降速度不宜太快，否则可能导致组织水肿，甚至脑水肿、脑疝形成。高渗性脱水时脱水的纠正分2天完成。•脱水时滴速：10-12mL/kg/h•平时滴速：5-6mL/kg/h关于补液速度酸碱失衡分析基础酸碱失衡分析基础•入院查肝功、电解质、糖脂分析•补液3-4天后复查一次电解质、糖脂分析及时调整关于补液病案分析1：患儿体重10kgmLmL总补液量：10kg×120mL/kg=1200mL张力为1/4：Nacl=1200/4=300mL长期医嘱：抗生素、甲硝唑、西咪替丁100mL长期医嘱中Nacl=60mL临时医嘱总液体：1200mL-100mL=1100mL氨基酸（6%）：2g/kg=20g=340mLNacl（0.9%）：300mL-60mL=240mLNacl（10%）=24mLkcl（10%）：1.5mL/kg=15mL水溶性维生素：1.5g10ml脂肪乳（20%）：1g/kg·d50mL脂肪乳单独静滴8mL/h泵维葡萄糖总液体量=1100mL-340mL-24mL-15mL-10ml-50mL=661mL葡萄糖总量：糖速88×1.44×10=115.2g检验糖浓度115.2/1050=10.9%50%葡萄糖：xx+y=661x=122mL10%葡萄糖：y0.5x+0.1y=115.2y=539mL滴速：1050/24=43mL/h双道开放分两组静滴患儿体重1390g50%GS37ml6%AA83ml注射用水65ml10%KCl3.2ml10%NaCl2.6ml21.6%甘油磷酸钠注射液1.1ml10%葡萄糖酸钙1.0ml20%FAT24mlivgtt水溶性维生素1ml脂溶性维生素1ml病案分析2：总液体量：219ml（120-160ml/kg.d，166-222ml）用量分析：Glu：18.5g9mg/Kg.min（不超过11-14mg/kg.min）AA：3.6g/Kg.d（3.5-4.0g/kg.d）FAT：3.45g/Kg.d（总量不超过3g/kg.d）浓度分析：Glu：9.59%（12.5%）AA：2.58%（1.5%~2.0%）热量供给：Glu62.9Kcal48%AA4.98g19.92Kcal15%FAT4.8g48Kcal37%总计：130Kcal（111-139Kcal）电解质：K3mmol/kg.d（1-2mmol/kg.d）Na4.78mmol/kg.d（2-3mmol/kg.d）P0.79mmol/kg.d（1.0-1.2mmol/kg.d）Ca0.15mmol/kd.d（0.6-0.8mmol/kg.d）维生素：脂溶性维生素1ml（1.39ml）水溶性维生素1ml（1.39ml）渗透压：762mmol/L处方分析：感谢您的聆听！