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所属村（居）委会：填写日期：年月日参保人姓名公民身份号码姓名性别出生日期与参保人员关系公民身份号码联系电话户籍所在地址居住地址银行帐号申请人： 年 月 日（签章）经办人： 年 月 日（签章） 乡镇（街道）审核意见：县（市、区）社保机构复核意见： 审核人： 年 月 日（签章）复核人： 年 月 日（签章）领取个人账户余额的指定银行以上填写内容正确无误。 申请人签字： 年 月 日填表说明：本表由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（）内打“√”。本表一式三份，申请人、乡镇（街道）事务所和县级社保机构各留存一份。城乡居民基本养老保险个人账户资金余额由银行代发，凭身份证到指定银行领取。 申请人声明： 村（居）委会申报意见： 注销日期：以下为指定受益人或法定继承人填写山西省城乡居民基本养老保险注销登记表注销原因出国（境）定居（），出国（境）定居时间：年月已享受其他社会养老保险待遇（），起始时间：年月死亡（），死亡时间：年月其他（说明：）