中国急诊高血压管理专家共识2

“中国急诊高血压管理专家共识”2前言——第一个共识多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识3目录74163852前言定义临床表现临床评估常见急诊高血压管理治疗总结特殊人群高血压处理4二、定义高血压危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。5目录74163852前言定义临床表现临床评估常见急诊高血压管理治疗总结特殊人群高血压处理6三、临床表现短时间内血压急剧升高收缩压210-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊02040608010012014016018020017表1高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征定位症状/体征高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高8表2高血压患者非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。说明：1.收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者9目录74163852前言定义临床表现临床评估常见急诊高血压管理治疗总结特殊人群高血压处理10四、临床评估临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症114.1病史高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）12表3血压异常升高常见原因停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素类药物）134.2体格检查准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足144.3实验室检查常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI154.4高血压急症危险程度评估针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。16图1急诊高血压风险评估临床思路喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++才17目录74163852前言定义临床表现临床评估常见急诊高血压管理治疗总结特殊人群高血压处理18五、治疗5.1基本原则及时准确评估病情风险血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制。急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害195.2高血压亚急症的治疗休息、监测口服、稳定降压药不用药而血压自行下降的情况骤然降压可导致严重的神经系统并发症脏器缺血严重高血压患者需要请专科医生会诊，以查明病因并优化治疗205.3高血压急症的治疗基本原则目的：迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制订个体化的血压控制目标和用药方案215.3高血压急症的治疗迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压——药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小22作用机制中枢和外周22中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔刺激中枢5羟色胺（HT）1A受体阻断外周α1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲肾上腺素23血液动力学作用中枢对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2外周降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力123Ref.1.LangtryHDet.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.SheibanI.Eur.HeartJ13Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.AdnotSetal.AmericanReviewofRespiratoryDisease135;288-293198724高血压危象/急症各国对于亚宁定的适应症推荐24国家推荐的乌拉地尔适应症中国1用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压控制围手术期高血压澳大利亚2高血压急症合并或不合并器官损害妊娠期高血压法国3高血压急症妊娠期高血压德国4妊娠期高血压1.EbrantilChineselabel2..Klassifikationm,DiagnostikundTherapiederHypertonie2007–EmpfehlungenderÖsterreichischenGesellschaftfürHypertensiologieJhypertonpage7-11,1/22073.Pousseeshypertensivesdel’adulte:ElevationtensionnellesanssouffrancevisceraleimmediateeturgenceshypertensivesAgenceFrançaisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté,mai20024.LeitlinienzurBehandlungderarteriellenHypertonie,DeutscheHypertonieGesellschaft,June200825高血压危象/急症各国对于亚宁定的指南推荐25指南推荐推荐的级别中国高血压防治指南（2005）推荐高血压急症的静脉用药中国脑血管病防治指南（2005）脑梗死高血压处理的首选,建议静脉给药最好使用微量输液泵中国急性心衰诊断和治疗指南（2009）推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张剂(IIaC)欧洲卒中促进会（EUSI）卒中治疗建议（2003）乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治疗的α-受体阻断剂欧洲卒中组织（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2008）乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策略里的重要选择,尤其在北美国家作为最常用的药物之一26亚宁定总结高血压危象的一线治疗药物双重降压,起效迅速不影响心率和颅内压比硝普钠更简便安全的治疗选择2627注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢静推亚宁定针剂12.5mg静推亚宁定针剂12.5mg效果不明显血压下降15分钟后亚宁定剂量及使用方法(静脉点滴用法)1.需快速降压时:12.5mg+10ml缓慢静推，观察15分钟后，再次静推，累计75mg2.需平稳降压时:100－400ug/min的速度静脉点滴100-400ug/min速度静脉点滴28亚宁定剂量及使用方法(围手术期和/或术后血压增高时的血压控制)28静脉给予25mg乌拉地尔静脉给予25mg乌拉地尔静脉慢速给50mg乌拉地尔通过输注药物使血压平稳初始1-2分钟内达6mg，然后减速2分钟后起效2分钟后起效.2分钟后起效.无效2分钟后.无效2分钟后.Ref.1.CCDS,Urapidil,parenteral2007295.3高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层[9]）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平[3]。30表5合并靶器官损害的高血压急症的降压目标疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中脑出血积极降压：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg间断或持续静脉降压：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，颅压高，维持脑灌注压＞60~80mmHg；适度降压：如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，