肺泡灌洗

支气管镜肺泡灌洗治疗机械通气患者的护理配合四川省医学科学院四川省人民医院呼吸科吕琴目录概述1标准流程2护理配合34注意事项5临床应用概述本世纪初，Jackson创用金属硬质支气管镜，检查支气管与肺疾病。1964年，日本池田茂人研制成可曲式光导纤维支气管镜，简称纤支镜；1967年正式应用于临床；1987年，日本潘泰克斯公司发展了三代支气管镜系统-电子支气管镜电子支气管镜特点•管径细（＜6mm）•可曲度大，可视范围广•照明清晰度高•支持多种功能扩展•安全，已进入段、亚段甚至更细支气管•清洗方便支气管镜检查的适应症•诊断方面•不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。•不明原因的慢性咳嗽。（支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入）•不明原因的局限性哮鸣音。（气道狭窄）•不明原因的声音嘶哑。（喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物）•痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。•X线胸片或CT检查异常者。（肺不张，肺部块影，阻塞性肺炎，肺炎不吸收，肺部弥漫性病变，肺门或纵隔淋巴结肿大，气管支气管狭窄，原因不明的胸腔积液等）•临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。（指导手术范围，估计预后）•胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。•肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。10疑有食道气管瘘的确诊。•支气管镜引导下选择性支气管造影。治疗方面•取出支气管异物。•清除呼吸道异常分泌物。•对咯血患者行局部止血。•对肺癌患者行局部放疗或注射化疗药物。•对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管。•对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光，微波，冷冻或高频电刀治疗。•经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。气管镜下的气管肿瘤氩气刀治疗支气管镜检查的禁忌症•禁忌症（1）麻醉药物过敏；（2）通气功能障碍引起CO2潴留，而无通气支持措施者；（3）气体交换功能障碍，吸氧或经呼吸机给氧后动脉血氧分压仍低于安全范围者；（4）心功能不全，严重高血压和心律失常者；（5）颅内压升高者；（6）主动脉瘤；禁忌症•（7）出凝血机制障碍，血小板＜75,000/mm3；•（8）近期哮喘发作,或不稳定哮喘未控制者；•（9）大咯血过程中或大咯血停止时间短于2周者；•（10）全身状态极差者；•（11）受检者精神高度紧张、没用药物控制者标准流程术前准备术中配合术后护理术前准备•患者准备•1）了解患者病情，评价手术风险（心电图、凝血、血小板等）•2）与患者或家属沟通，取得同意并签字•3）心理护理，消除患者恐惧紧张心理•4）术前禁饮禁食4h，持续给予纯氧吸入，以提高机体的氧储备状态。•5）对不能配合的病人，术前宜约束其四肢•6）动态监测患者生命体征及血氧饱和度•7)基础麻醉。术前准备•用物准备•①支气管镜：按内镜消毒规程严格消毒。•②物品：2个治疗碗(1个盛去甲肾上腺素、1个盛冰生理盐水)、纱布、20ml注射器、液态石蜡油、吸引连接管1条、灭菌手套2对、酒精20ml，中心吸引装置，盐酸利多卡因2支等。•③抢救物品及药品：抢救车。术中配合-操作配合•患者去枕仰卧位，抬高下颌，护理人员戴无菌手套，将气管镜交予医生，连接吸引.器，然后用石蜡油充分润滑镜体，减少在插管内的摩擦，扶住气管套管，防止弯曲，利于镜体由气管套管插入。•医生动作轻柔，支气管镜进入声门后，于气管，双侧主支气管分别注入2ml利多卡因局部麻醉，减轻患者痛苦。•灌洗时，首先在灌洗的肺段经活检孔注入2%的利多卡因1-2ml。进行局部麻醉。然后经活检孔注入无菌生理盐水，(冬天可适当加热),每次量约5ml,立即用50-100mmg负压吸引回收灌洗液，反复几次，通常回收率为40-60%。将回收液体装入无菌痰杯中立即送检。术中观察病情•由于气管镜的刺激，患者术中最易出现低氧血症和心律失常，而在操作过程中，医生往往专注于气道情况，因此护理人员必须严密观察患者面色、心率、氧饱和度及呼吸机的各项指标•当氧饱和度降至85%以下或心率135次／min或心率60次／min，及时报告医生，退出气管镜，连接呼吸机，予以纯氧吸入，待血氧饱和度升至95%以上或ll0心率60次／min，再次入镜。•若出现严重低氧血症、心律失常时应立即停止操作，迅速配合医生进行抢救。术后护理•检查结束后应安抚病人，认真清洗、消毒气管镜并妥善保存，做好护理记录。•术后患者可取高卧位或坐位，保持安静及休息，继续禁饮食2小时，无其它异常时方可进食进水。•严密观察患者生命体征，若出现胸痛、呼吸困难加重，咯血等情况时应通知医生，及时处理。临床应用诊断方面1）评价气管支气管病灶情况2）采取活组织标本3）诊断性支气管肺泡灌洗4）毛刷采样5）经支气管镜针吸活检临床应用治疗方面1）取除异物2）治疗分泌物潴留3）去除气道狭窄的病理基础4）扩张气道5）治疗支气管瘘6）治疗咯血•支气管肺泡灌洗在机械通气患者中的作用1）对由痰液、血块潴留引起的气道阻塞、呼吸困难、低氧血症具有显著疗效。2）吸痰灌洗并留取气道分泌物标本培养，不受污染，指导临床抗生素使用3）局部辅以敏感抗生素腔内用药，又有利于感染控制4）床旁进行，安全性提高注意事项•术前详细了解病史及体格检查，详阅胸片或CT，明确病变部位。•若经口插入，注意有无义齿。•术前检查器械、管道是否通畅，活检钳、毛刷等是否灵活，是否有破损注意事项•术前充分考虑气管导管内径•充分考虑术后的并发症，权衡操作的必要性•恰当设置机械通气参数，术中保证氧合•应使用润滑剂•纤支镜勿弯曲或折叠•病理标本标记正确，及时送检