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3层5问分析法2目的增强系统化的根本原因分析的能力讲解过程解释3层5问的方法讨论系统的思考问题的方法是如何起作用的案例分析结果理解并能够进行系统化的根本原因分析并将5Why的思路运用到将来的问题处理中5Why分析–课程目的3你是否曾经有过和5岁大孩子对话的经历？他们是如何来了解认知事物的？他们通过提问：“为什么？”案例：孩子：爸爸，你为什么猛刹车？爸爸：因为在我前面的车猛刹车了。孩子：为什么前面的车猛刹车？爸爸：因为在它前面的车猛刹车了。为什么……?假如我们可以应用这种方法来解决问题，大部分问题应该能被永久根除！5Why分析–是什么?45Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源。解决根本原因以防止问题重演。5Why分析–是什么?55Why分析工具作为Kaizen实施的一部分，早在二战后就在一些日本企业中运用。3层5Why分析法已经在全球范围的汽车厂内，以各种形式得到使用。3层5Why分析法已经在克莱斯勒的供应商质量管理部门得到运用多年。5Why分析–是什么?6使团队聚焦到同一个问题上把真正的问题从很多“杂音”中区分出来促使人们去寻找深层次的原因建立显著地战略性措施把管理上的问题暴露出来5Why分析–使用5Why的益处7铁钉与王国因缺少一个铁钉而少了一个马蹄铁因缺少一个马蹄铁而少了一匹战马因少了一匹战马而少了一名骑士因少了一名骑士致使战争失利因战争失利致使王国陷落所有缘起少了一个铁钉5Why分析–案例85Why：王国陷落问题:我们失去了王国。为什么?第一个为什么:我们在战争中失利了。为什么我们会失利?第二个为什么:我们少了一名骑士，不然双方势均力敌。为什么少了一名骑士?第三个为什么:少了一匹战马，他没有可以骑的战马，虽然那有一匹马。为什么他没有用那匹马?第四个为什么:少了一个马蹄铁，那匹马没有马蹄铁，这让它无法坚一场战斗。为什么它少了一个马蹄铁?第五个为什么:少了一个钉子，因为没有足够的钉子，所以马蹄铁掉了。铁匠把钉子都用完了.测试：逆向逻辑由于没有足够的钉子致使马蹄铁掉落(直接原因)。因此马蹄铁掉了。因此那匹马不能参加战争。因此那名战士没有参加战争。因此战争失利了。因此敌人占领了这个王国。5Why分析–案例铁钉与王国为什么？失去了国家为什么？战争失利为什么？少了一名骑士为什么？少了一匹战马为什么？战马没有马蹄铁没有足够的铁钉结果根本原因1stlevel2ndlevel3rdlevel4thlevel5thlevel5Why分析–案例(直接层)10为什么？失去了国家为什么？战争失利为什么？少了一名骑士为什么？少了一匹战马为什么？战马没有马蹄铁没有足够的铁钉因此因此因此因此因此结果根因5Why分析–案例(逆向逻辑)11如上案例是一个特例，因为它不是一个可以持续进行的“过程”。换言之，现在王国已经覆灭了，接下来没有任何措施需要实施（如加装一个铁钉或检查是否缺少铁钉还是改变策略都已无法挽救王国）。而过程具有重复性（如制造过程），采取措施避免重复犯错非常重要。并且－我们不能仅仅只是停留在知道什么东西坏了或发生故障，我们还需要搞清楚问题是怎样“流出的”以及起初为何低估了过程中的风险。5Why分析–案例12３层５Why包含如下３个要素：直接原因:为什么直接原因会发生?探测原因:为什么直接原因没有被检测出来?体系原因（业务流程）：为什么先前整个体系会失效？5Why分析–三层是什么？13为什么?直接原因层探测层体系层问题为什么直接原因会发生?为什么直接原因没有被检测出来?为什么先前整个体系会失效？5Why分析–为什么有三层？直接原因为什么?探测原因为什么?体系原因直接原因:为什么直接原因会发生?体系原因（业务流程）：为什么先前整个体系会失效？依照程序来工作的人建立程序的人探测原因:为什么直接原因没有被检测出来?5Why分析–每层牵涉到谁？基层的工作人员生产线员工物流控制人员生产线主管基层的工作人员管理层采购工程政策和程序15什么是直接原因?•是致使问题发生的原因。•是回答为什么东西“坏了”或为什么东西“漏装”，“未附上”等等问题的答案。•通常能够通过更换部件或调整工序来得到解决。实例:•温度设置太高•扭矩设置太低5Why分析–直接原因问Why的思路从真实的问题开始保持焦点明确16什么是探测原因?•是解释为什么“直接原因”在流出之前未被探测出的原因。•是回答“我们是怎样漏掉探测的？”或“为什么没人注意到它？”•通常能够通过增加防误防错使得更容易探测问题或澄清要求来得到解决。实例:•检测区域光照不足•缺少防误防错•检测项目未在检验指导书中列出5Why分析–探测原因问Why的思路关注检测系统它是怎么失效的？17什么是体系原因?•是致使问题发生的首要因素。•是回答“为何我们在先期策划时忽略掉或低估了它的影响？”•通常能够通过变更政策，战略或方法得到解决。实例:•PFMEA中缺少关于失效后果的工程输入•内部缺少PFMEA专家5Why分析–体系原因问Why的思路从更高的层面来看问题找出组织的漏洞18•识别出供应商近期的制造问题（量产的或前期的）•定义问题•分类直接原因探测原因系统原因•采取适当的行动来消除根本原因5Why分析–遵从怎样的分析流程？19问题定义的要求问题大都是隐藏着的，通常不明显的避免一些不假思索的解答将杂乱的信息转换成数据，用数据来说话开始总是含糊的，因此问题的识别是否快速有效解决问题是关键5Why分析–定义问题20问题：失去了国家战争失利原因：没有足够的铁钉为何没有探测到？直接原因：没有足够的铁钉探测原因：战马上的铁钉没有被全部检查是否是可执行的？5Why分析–案例(探测层)21问题：失去了国家战争失利直接原因：没有足够的铁钉探测原因：战马没有被全部检查原因：没有足够的铁钉为何没有探测到？原因：战马的铁钉没有被全部检查为什么？原因：军队规定每10匹战马仅需检查1匹战马的铁钉为什么？系统原因：军队的规定从未进行过修订，也未评估过是否需要做修订根据原因制定措施根据原因制定措施根据原因制定措施5Why分析–案例(系统层)22应用要点1：避免不自然的推论--推理要理性、客观，千万不能用类似接口的内容回答所提出的为什么：5Why分析–应用要点23应用要点2：避免对原因的追求牵涉到了人的心理牵涉到了人的心里面，往往就导不出再发防治对策。为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的对策面等等。担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查时想着其他的事情5Why分析–应用要点24应用要点3：避免围绕问题本身，避免推卸责任5Why分析–应用要点XX问题发生了试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够研发部门没有预算社长小气！25应用要点4：注意层和层间的相关性--每个为什么的问题和答案间必须有必然关系，不要跳步骤5Why分析–应用要点26应用要点5：分析要充分--分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是“异常处置”，而非“防止再次发生”5Why分析–应用要点27问题:在用电动钥匙开启或关闭车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣声。5Why分析–案例2对于每一个问题都有直接原因。你可以停止问“为什么”直到找到直接原因，通过针对直接原因实施措施后应该能再次生产出好的产品。5Why分析–案例2(直接原因指南)问题：在用电动钥匙开启或关闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣声。--为什么有些车有这些问题?门闩不工作。--为什么门闩不工作?门闩内的控制杆断了。--为什么控制杆断了?门闩零件在成型时原料未完全结晶，致使门闩没有足够的韧性。--为什么原料未完全结晶?右侧模穴的模温太低（直接原因）。5Why分析–案例2(直接原因)•缺陷是怎样被制造出来的?•问题是怎样发生的?4次“为什么”找到直接原因WhyWhyWhyWhyWhy根本原因开关车门时发生震动Therefore门闩不工作ThereforeThereforeThereforeThereforeStart问题描述–问题阐述或客户抱怨(需要有对象和问题点)。在用电动钥匙开启或关闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣声。门闩内控制杆断了右侧模穴的模温太低非结晶层致使控制杆易碎5Why分析–案例2(直接原因路径)需要考虑2种类型的探测原因（探测层的2“分支”）：1.产品发出之前，问题未被检测出的原因。2.制造出不合格件之前，直接原因未被检测出的原因。有些情况下，零件发出之前，可能很难检测出缺陷问题。比如有些缺陷问题只有在零件装车时才会发现。5Why分析–案例2(探测原因指南)问题：在用电动钥匙开启或关闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣声。--为什么这个问题没有被检测出?零件发出之前未作震动或噪音检查(探测原因-问题)。如果这时你继续问“为什么”，即使只有一步，你也可能会向下进行到体系层问题分析-问题。5Why分析–案例2(探测原因)•为何控制会失效？•为何问题会流出?WhyWhyWhyWhyWhyRootCause开关车门时发生震动Therefore零件发出之前未作震动或噪音检查ThereforeThereforeThereforeThereforeStart只需要1个“为什么”1.问题–在产品发出之前，问题为何未被检测出？在用电动钥匙开启或关闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣声。如果这时你继续问“为什么”，即使只有一步，你也可能会向下进行到体系层问题分析-问题。5Why分析–案例2(探测原因路径)直接原因：右侧模穴的模温太低。--为什么直接原因未被检测出?控制杆零件模温未被监测。--为什么模温未被监测？现场缺少模温测量设备(探测原因-直接原因)。如果这时你继续问“为什么”，将有可能会向下进行到体系层问题分析-直接原因。5Why分析–案例2(探测原因)WhyWhyWhyWhyWhyRootCause控制杆模温太低Therefore控制杆注塑时未监控模温ThereforeThereforeThereforeThereforeStart缺少模温监控设备只要2个“为什么”2.直接原因:生产出不合格产品之前，为什么未检测出直接原因？右侧模穴的模温太低。如果这时你继续问“为什么”，将有可能会向下进行到体系层问题分析-直接原因。5Why分析–案例2(探测原因路径)•为何控制会失效？•为何问题会流出?需要考虑2种类型的体系原因（体系层的2“分支”）：1.产品发出之前，问题未被检测出的原因。2.制造出不合格件之前，直接原因未被检测出原因。有些情况下，零件发出之前，可能很难检测出缺陷问题。比如有些缺陷问题只有在零件装车时才会发现。5Why分析–案例2(体系原因指南)探测根本原因–问题：出货前未对产品作震动或噪音检查。--为什么出货前不对产品作噪音检查？控制计划中未要求检查噪音。--为什么控制计划中未要求检查噪音？PFMEA中未作该要求。--为什么PFMEA中未作要求？PFMEA中缺少客户工厂关于失效后果的输入。--为什么PFMEA中缺少客户工厂关于失效后果的输入？PFMEA流程中未要求客户工厂输入（体系原因-问题）。5Why分析–案例2(体系原因)为什么问题发生存在可能性？PFMEA流程中未要求客户工厂输入只需4个Why!WhyWhyWhyWhyWhy根本原因出货前未对产品作震动检查Therefore控制计划未要求ThereforeThereforeThereforeThereforeStartPFMEA未要求PFMEA缺少客户失效后果输入1.问题–为什么出货前产品问题未被检测出来？出货前未对产品作震动或噪音检查。5Why分析–案例2(体系原因路径)探测根本原因–直接原因：现