早产与胎膜早破-妇产科学

妊娠时限异常十月怀胎--瓜熟蒂落--足月分娩提前—强扭的瓜不甜---早产延后—藤干瓜瘪---过期妊娠早产复旦大学附属妇产科医院张斌（prematuredelivery)早产（prematuredelivery)早产的定义：妊娠满28足周至不足37周间分娩者早产约占分娩总数的5%-15%定义：早产娩出的新生儿特征：1000g体重2500g各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症早产儿的定义和特征早产（prematuredelivery)早产的原因孕妇方面胎盘胎儿方面医源性因素早产（prematuredelivery)●年龄18岁或40岁●体重45kg●营养不良●流产,早产史●吸烟、酗酒习惯●伴急慢性疾病●子宫颈机能不全●子宫畸形早产的原因：孕妇方面高危因素（子宫畸形类型:双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）早产（prematuredelivery)●双胎、羊水过多●胎盘早剥、前置胎盘和胎膜早破●绒毛膜羊膜炎,占早产的30%-40%早产的原因：胎儿胎盘方面早产（prematuredelivery)早产的原因：医源性因素早产（prematuredelivery)母儿安全受到威胁,医生决定提前终止妊娠者阴道流血或血性分泌物早产的诊断规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至4cm或胎膜早破→早产不可避免子宫收缩临床征象注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别（Braxton-Hickscontraction）宫缩间隙≤10’,趋缩短;宫缩时间持续20-30”,趋延长→先兆早产表现规则宫缩,宫颈口进行性扩张至2cm→早产临产早产（prematuredelivery)早产的预测漏斗宽漏斗长宫颈长度●超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态早产（prematuredelivery)早产的预测●阴道后穹隆棉拭子:检测胎儿纤维连结蛋白50ng/ml早产（prematuredelivery)●胎膜已破，早产不可避免早产（prematuredelivery)早产的治疗：原则●胎膜未破，胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症抑制宫缩延长孕周提高早产儿存活率●卧床休息●抑制宫缩：应用子宫收缩抑制剂●控制感染●促胎肺成熟●分娩处理:慎用镇静剂,会阴侧切早产（prematuredelivery)早产的治疗：方法●催产素拮抗剂早产（prematuredelivery)子宫收缩抑制剂的类型代表药物利托君硫酸镁硝苯地平吲哚美辛Atosiban作用机制●肾上腺素β2受体激动剂●钙离子拮抗剂●钙通道阻滞剂●前列腺素合成酶抑制剂兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子阻滞钙通道抑制前列腺素合成催产素受体阻断药●加强产前保健●加强高危妊娠管理●预防胎膜早破●处理宫颈内口机能不全早产（prematuredelivery)早产的预防(妊娠14-18W行宫颈内口环扎术)英文词汇•早产prematuredelivery•早产儿prematureinfant•宫缩抑制剂tocolysis思考题•早产有哪些临床特点?•如何与Braxton-Hickscontraction鉴别?病例一：35岁，G1P0，孕32+6周。因子宫肌瘤、胎膜早破入院。2-年前在本院行子宫肌瘤挖出术。入院后B超见有肌瘤107×104×116mm3，有变性可能，胎儿小，因肌瘤压迫胎儿头颅变形，阴道排液见到羊齿状结晶。孕33周体温上升达38℃，白细胞15×109/L，B超为胎盘低植，作剖宫产，因肌瘤大未作剥出术。胎儿重1900g，重度窒息，抢救无效死亡。术后高热10天（38℃-39℃），呈弛张型，应用多种广谱抗生素均无效，宫腔培养为大肠杆菌，考虑手术后败血症，行子宫切除术，术中见腹腔有大量脓液，子宫与肌瘤共约5+月妊娠大，子宫上剖宫产切口已裂开，肌瘤约12cm直径大、变性。术后体温渐趋正常，二周后出院。过期妊娠复旦大学附属妇产科医院张斌（posttermpregnancy)过期妊娠（posttermpregnancy)定义：月经规则，妊娠42w尚未分娩者发生率：3%-15%过期妊娠（posttermpregnancy)过期妊娠难产胎儿窘迫过熟综合症新生儿窒息围生儿死亡胎粪吸入综合症诱发增加病因●雌孕激素比例失调●头盆不称●胎儿畸形(无脑儿等)●遗传因素(胎盘硫酸酯酶缺乏症)过期妊娠（posttermpregnancy)病理特征过期妊娠（posttermpregnancy)功能正常：重量增加，外观无殊功能减退：肉眼，母体面梗死及钙化胎儿面及胎膜被胎粪污染镜下，绒毛内血管床减少间隙腔变窄胎盘老化现象胎盘羊水孕38W后逐渐减少，42W后迅速减少粪染率提高，并发症增加●胎盘功能正常：胎儿可以继续生长▲25%成为巨大儿；▲5.4%体重4500g●胎盘功能减退：胎儿无法继续生长▼I期：小老人外貌▼II期：胎粪污染严重，死亡率最高▼III期：度过危险期，预后好过期妊娠（posttermpregnancy)胎儿病理特征与胎盘功能有关胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存，后者增加胎儿危险性对胎儿的影响●成熟障碍●并发症率增加胎儿窘迫胎粪吸入综合症新生儿窒息●病死率明显增高过期妊娠（posttermpregnancy)●手术产率明显增加●母体产伤明显增加原因：胎儿窘迫头盆不称巨大儿产程延长颅骨钙化不易变形过期妊娠（posttermpregnancy)对母体的影响诊断●核实孕周●判断胎盘功能过期妊娠（posttermpregnancy)▼●病史：末次月经；排卵日（BT）；性交日期●临床表现：早孕反应时间；胎动；子宫大小●辅助检查：B超测量胎儿大小,CRL血尿初期HCG、增高时间过期妊娠（posttermpregnancy)诊断依据1：核实孕周▼●胎动计数：＜10次/12h:胎盘功能↓,胎儿宫内缺氧●NST：胎动减少,胎心减速→胎盘功能减退,宫内缺氧●B超：胎动,胎儿肌张力,呼吸运动,羊水量,脐动脉S/D●尿雌激素与肌酐比(E/C10)●羊膜镜过期妊娠（posttermpregnancy)诊断依据1：判断胎盘功能▼过期妊娠（posttermpregnancy)处理引产剖宫产●●▼处理：终止妊娠●宫颈条件成熟●胎儿体重4000g或FGR●胎动10次/12h或NST无反应●OCT阳性或可疑●尿E/C持续低比值●羊水过少或粪染●并发重度子痫或子痫过期妊娠（posttermpregnancy)●宫颈条件成熟：Bishop评分7分●宫颈条件未成熟：加促宫颈成熟药物●羊水III度污染：经阴道分娩，备负压吸引过期妊娠（posttermpregnancy)处理：引产●高龄初产●头盆不称●巨大儿●引产失败●产程延长，胎先露下降不满意●产程中出现胎儿窘迫●臀先露伴骨盆轻度狭窄●破膜后、羊水少、粪染●合发症：重度子痫前期，慢性肾炎过期妊娠（posttermpregnancy)处理：剖宫产预防●定期产检●加强孕期宣教●适时结束分娩过期妊娠（posttermpregnancy)思考题1.过期妊娠对母儿的影响?2.什麽是bishop评分?3.什麽是Manning评分?