骨骼系统影像学诊断

骨骼系统影像学诊断互勉语书山有路勤为径学海无崖苦作舟第一节常用检查技术一、X线检查骨骼因含大量钙盐，密度高，同周围组织有鲜明的对比性；其自身的骨皮质、松质及骨髓密度亦不同。易于在X线上显示。特点：能显示病变的范围和程度，可能做定性诊断。但部分疾病X线表现与病理表现有分离现象。注意：①任何部位，一般应包括正侧位摄影位置，某些部位摄特殊位置。②包括周围软组织及邻近关节。脊柱摄片时，如摄腰椎应包括下胸椎以便计数。③摄对称骨关节以便对照。血管造影良恶性肿瘤的鉴别透视。二、CT检查X线不能明确时行CT进一步检查，可详细了解复杂的解剖部位及软组织病变。密度分辨率高，易于检出小病变。平扫检查时尽量病变部分和对侧部位同时扫描，以便对照观察。层厚一般为5或10mm，低窗位、窄窗宽看软组织，高窗位、大窗宽看骨组织。增强了解强化程度，明确病变范围和性质。MRI检查一个检查骨骼及软组织的重要手段。可分辨肌肉、脂肪、韧带、软骨、骨髓等。显示肿块、坏死、出血、水肿等病变。要以平片为诊断基础。第二节normalX-rayfeatures肩关节肘关节正侧位腕关节正侧位颈椎正位张口位、侧位斜位脊柱发育特点骨结构：密质骨由哈氏系统（哈氏管、环行骨板）组成，X-ray高密度。松质骨骨小梁组成。骨小梁自皮质向髓腔内延伸，呈海绵状。血供丰富，为病变好发部位。X-ray低密度。发育：骨化与生长。膜化骨——间充质细胞变为成纤维细胞，化骨、形成骨化中心。如颅盖骨、面骨。软骨内化骨——间充质细胞变为软骨，形成原始骨化中心。如躯干、四肢、颅底、筛骨。成骨细胞、破骨细胞、钙磷代谢作用。骨干、干骺端、骺板/线/盘(骨发育完成后消失)、骺软骨。骨龄骺线完全消失的年龄。第三节基本病变X-ray表现骨质疏松(osteoporosis)正常钙化的骨组织减少，有机成分、无机成分等比例减少。X-ray：骨密度减低、皮质变薄/分离、骨密度减低、椎体内结构消失、椎体变扁、椎间隙增宽/楔形变；骨折。Reasons：年龄、绝经、malnutrition、代谢障碍等、骨折、感染、肿瘤。①骨细胞活动减低或成骨刺激不足（成骨不全症、制动、失重）；②造骨原料不足（营养不良、甲亢、糖尿病）③原因不明骨质软化(osteomalacia)仅钙盐减低。骨密度减低，以腰椎、骨盆为著，小梁、皮质边缘模糊。X-ray：假骨折线——1-2mm宽，透亮，垂直皮质。骨质软化X线片骨骼变形Reasons:Vit缺乏、肠吸收功能减退、肾功能障碍、佝偻病。骨质破坏病理组织替代正常骨组织。X-ray：骨密度局限性减低，骨缺损，虫蚀状/筛孔状。骨质增生硬化骨膜增生/反应骨膜内层成骨活动增加所致。见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。钙化见于肿瘤/退行性变/骨梗死等。骨质坏死bonenecrosis骨代谢的停止。死骨形成，早期X-ray无著变，后期为高密度。为表面新骨形成/肉芽包饶之故。矿物质沉积骨质硬化单位体积内骨量的增多，多因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应；亦可是病变自身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮质增厚，骨小梁增多，骨骼增大变形，骨髓腔变窄或消失软组织改变骨质破坏X线片第四节常见病表现骨折骨的连续性或完整性中断。表现：疼痛肿胀+功能障碍+/畸形分类：①完全性、不完全性②线形、横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。③开放型、闭和型④儿童骨折：骺离骨折——X不显影，骺线变宽。青枝骨折。愈合：肉芽形成、纤维骨痂、骨性骨痂、改建塑型。治疗：复位+固定+功能锻炼。复位=对位+对线并发症三维重建能显示微小骨折常见骨折肱骨外科颈骨折（外展型）。锁骨骨折。锁骨骨干中段横断骨折。断端向上移位，形成凸向上之成角畸形。胸椎椎体骨折。椎体呈楔形，其上缘及前缘骨皮质折断交错而凹陷，椎体上部骨小梁密集而紊乱。胸骨体骨折髌骨横行骨折胫骨平台骨折股骨颈骨折、粗隆间骨折嵌入型股骨颈骨折肩关节前脱位、肘关节后脱位髋关节脱位急性化脓性骨髓炎多由于金黄色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好发于儿童、青少年。途径：①血道②邻近组织/关节直接蔓延③开放性骨折、外伤。病理：感染充血、水肿脓肿窦道形成病灶外延骨髓腔高压力脓液流出，疼痛缓解淤积致慢性炎根据病理改变情况骨髓炎可以分为骨膜下脓肿前期、骨膜下脓肿期和骨膜破坏期，通常把在发病10d内X线表现尚未出现骨质破坏前定为早期。X线平片简单、价廉、空间分辨率高、应用范围广，仍然是诊断骨髓炎的主要方法，但对慢性骨髓炎急性发作不能作出准确诊断，通常需借助于其它影像诊断手段X-ray表现早期无明显表现，与临床不平行。有时可见软组织改变：肌间隙模糊/消失，肿胀。2w后骨骼改变：局限性骨质疏松、破坏，骨膜反应、骨髓腔密度升高、死骨形成。肱骨下段急性炎、骨膜下脓肿T2像儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，缺乏血供，所以感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性关节炎。蔓延途径有二：1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。2．感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿。慢性化脓性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原因是脓腔或死骨的存在。骨脓腔可单发或多发，其形状、大小不一，一般与瘘管相通。死骨多为一大块，亦可为多个小块，小的可由瘘管排出。在慢性期，骨的修复作用占优势，患骨明显增生硬化，通常见于脓腔周围。此外，骨膜因新骨形成而明显增厚，并与骨皮质融合。同时骨内膜也增生。这些改变使患骨增粗，密度明显增加。骨内膜及髓腔的骨质增生硬化可使髓腔变小，广泛的骨硬化可使髓腔闭塞。愈合表现为无死骨片，破坏区消失。肱骨、胫骨慢性炎，死骨形成。化脓性关节炎最常引起化脓性关节炎的细菌为金黄色葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其他部位的化脓感染灶，病菌通过血流而累及关节，也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节。外伤是发病的主要诱因。病理改变主要有3个方面：关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复。在发病的2-3天内，主要是关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液，在病变发展的中期（发病两周左右），关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏死。晚期，病理改变以滑膜、纤维组织的增生为主，造成关节的粘连和纤维愈合，最终关节纤维强直或骨性融合。X线表现：早期：关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像模糊，皮下组织出现网状结构等。进展期：。X线见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面模糊、中断、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损，修复期：X线见关节囊和周围软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重和病程长者还可见到脓肿造成的大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌肉萎缩。关节间隙变窄可引起纤维强直和骨性融合化脓性膝关节炎骨关节结核Tuberculosis以骨质破坏、疏松为主的慢性疾病。青年、儿童多见，常常继发于肺结核。血行感染。分型：渗出性、增殖性、干酪坏死性。骨骺、干骺端结核X线征象迟于临床表现，一般以月计。在四肢长骨中，结核最好发于骨骼及干骺端，大都偏于一侧，并靠近骺软骨板。病灶通常显示为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类圆形骨质破坏区骨干结核一般好发于短管状骨，常见于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产生。此类型结核常为多发，也可单发。长骨骨干结核则很少见。早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气臌”。有时在其周围可产生相当广泛的平行层状骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，同时病骨周围的软组织亦有明显肿胀。膝关节结核，滑膜型髋关节结核骨肿瘤良、恶性肿瘤。好发于干骺端。青少年多见。骨软骨瘤是最常见的良性肿瘤，系由骨质组成的基底和瘤体、透明软骨组成的帽盖和纤维组织组成的包膜三种不同组织所构成，仅发生于软骨化骨的骨骼，大都附着于长骨干骺端的表面，故又称外生骨疣。以股骨远端和胫骨近端最常见，约占50％，其次为肱骨近端、桡骨远端和腓骨两端。肿瘤可单发或多发，生长缓慢，至成年时可停止生长。表现：类圆形或长圆形骨质形，以蒂状或宽基底与骨相连。由松质骨和皮质骨构成的蒂或基底部各与干骺端相应骨质相连。可呈密度不匀、凹凸不平或菜花状形态。肿瘤中如见到密度减低区，或环状、半环状、斑点状钙化时，则代表软骨组织。骨软骨瘤软骨瘤为一常见的良性骨肿瘤。好发于四肢短骨。多数认为与胚胎性组织残留或异位有关。大多为内生性，亦可为外生性或为皮质旁型。肿瘤呈分叶状，有纤维包膜，主要成分为透明软骨，其次为软骨退化所形成的胶状假囊肿和钙化或骨化之软骨。内生性软骨瘤：常为单侧性，常见于短骨，边缘整齐、呈椭圆型透亮区。肿瘤一般为中心性生长，邻近的骨皮质呈梭形膨胀、变薄，周围有一薄层骨质增生硬化现象，瘤内可有多数间隔及散在的沙粒样钙化点。。外生性软骨瘤：较少见，多单发。肿瘤常开始于干骺端一侧的骨皮质部分，逐渐随着骨骼生长向骨干方向移位。骨皮质向一侧膨胀、变薄，或呈凹陷状常比较局限，边缘无或仅有轻微骨硬化现象。皮质旁型软骨瘤：较罕见，多单发。X线表现变化很多，有时在皮质旁呈模糊的软组织阴影，压迫其下方骨皮质形成表浅缺损，缺损边缘常有增生硬化现象；有时缺损区域较深，但仍有一薄层致密的骨质与肿瘤相间隔，缺损区域附近可见钙化斑。软骨瘤骨巨细胞瘤巨细胞瘤分为良性、生长活跃和恶性。病理上约15%为恶性，又分原发性或继发性。巨细胞瘤是一种常见的骨肿瘤。起源于骨骼的非成骨性结缔组织，肿瘤的主要组成成分类似破骨细胞。肿瘤呈一与正常骨分界明显的密度减低区，其中可见类似多房间隔的残留骨小梁，明显时可呈“肥皂泡样”改变。晚期，肿瘤过度膨胀可使骨皮质破裂，且可侵入附近软组织中。骨巨细胞瘤骨样骨瘤由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织所构成。肿瘤由两部分组成：一为由肉芽组织构成的瘤巢，一为周围骨质硬化区。肿瘤成熟后，一般不再生长。疼痛为主要症状，由间歇性转为持续性，夜间较重，服水杨酸钠类药物可以缓解。患部隆起，多有压痛，偶有红、肿、热感，与一般炎症类似。表现：肿瘤多有圆形或卵圆形透亮区即为瘤巢，直径一般不超过1-2cm。位于骨松质时，其直径可达4-5cm。多数为一个巢，也可有两个或两个以上聚集一起的瘤巢。有时在巢中可见不规则钙化阴影或似鸟蛋状外观。周围骨质硬化范围与病变部位有关，位于骨松质时，瘤巢可以较大，而周围骨质硬化则轻微或缺如。位于骨皮质时，周围骨质硬化明显，往往超过瘤巢本身较多。骨肉瘤原发恶性骨肿瘤中最常见，主要见于15～25少年，男多于女约一倍。肿瘤部位多在长骨干骺端，以股骨远端、胫骨近端及肱骨近端最常见。肿瘤主要组成成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。疼痛和肿胀为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛。表现：表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。常伴有肺部转移。不规则的骨破坏或硬化。病变一般逐渐扩展，侵占大部分干骺区，再向骨干方向发展．向周围或偏一侧扩展，破坏骨皮质，侵至骨膜下掀起骨膜，产生骨膜增生硬化，形成与骨皮质平行的层状或与皮质垂直的“放射针样“阴影。穿破骨膜侵入周围软组织中，形成软组织肿块，于其中产生不同程度的肿瘤性新骨。此时，肿瘤上、下边界附近的残留骨膜反应呈三角形，称Codman三角。一般不侵犯关节，在骨骺板未愈合前，肉瘤为软骨所阻，不侵及骨骺。骨肉瘤成骨型、溶骨型Codman三角尤文肉瘤多数学者认为是原发于骨髓未成熟的网织细胞或间叶细胞。发病年龄多在10～20岁之间。好发于下肢长骨，半数以上在骨干，也可发生于干骺端。疼痛为主要症状，初为间歇性隐痛，迅速转为持续