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提高门急诊输液患儿静脉穿刺成功率温燕青门急诊QCC项目成果汇报急救为先高效规范输液大国工作量大2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5-3瓶的标准药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标缺失：输液护理质量参差不齐职业环境欠佳背景中国输液治疗的现状背景本科室从业人员现状科室环境介绍汇报内容选题现状把握目标设定圈介绍要因分析对策拟定实施与评价检讨与改进活动心得计划制定标准化一、圈的组成•主管护师1名•护师3名•护士5名•本科3名•大专5名•平均年龄25岁圈长:温燕青组成品管圈，并确定主题后，上报护理部备案二、圈的介绍圈名：真心圈成立时间：2015年3月1日成员人数：8平均年龄：25岁圈长：温燕青圈外辅导员：罗洁莉所属科室：门急诊联系电话：020-82712345圈员：黄碧霞、陈映霞、刘梓君、张绮敏、修翠仪、熊燕仪、陈带娣主要工作：通过护理人员，设施，环境等方面的改善，使患儿静脉输液穿刺率得到进一步提高。活动期间：2015年3月1日-2015年9月30日三、人员分工姓名职称学历职务小组分工罗洁莉主管护师本科护士长活动策划黄碧霞陈映霞护师本科护士数据收集陈带娣刘梓君护士本科护士组织成员活动熊燕仪修翠仪护士大专护士数据统计张绮敏温燕青护士/护师大专护士幻灯片制作四、确定圈名1.圈名：真心圈，它的”真”与”针”谐音,要求我们每一针都必须严谨认真去完成好;2.以人为本,持续改进护理质量；3.患儿的心牵动着我们的心，减少患儿的一份痛苦，增加我们的一份安心；用真心爱心守护儿童，减少患儿痛苦，保证患儿安全是我们的宗旨，我们会用心为患儿创造一个安全的诊疗环境。我们的口号:严谨,慎独,真心奉献圈徽：右图圈徽的寓意：1、帆船和海由字母“JZ”组成,J是帆船,Z是海洋.2、两心重叠代表着医护和患者在急诊科安全的海洋里驶向健康的彼岸.（一）主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分排序选定1、提高患儿静脉穿刺成功率3636323614012、提高患儿家属的满意度3634323613823、减少输液等候时间3036303413044、减少静脉输液外渗的发生率363430341343穿刺成功率=单位时间内穿刺成功数/单位时间内穿刺总数二、本期活动主题通过投票选举确定本期活动主题：选题理由病人层面护士层面医院层面减轻患儿痛苦，减少患儿家长焦虑心理提高服务品质，加强理论知识和技能训练。提高病人满意度，获得良好社会效益。三、活动计划拟定本次品管圈活动计划（见表）四、现状把握由于婴幼儿易哭闹、不配合，其血管短、不直、皮下脂肪厚，且家长都很紧张，无形中给护理人员增加了压力;小儿天性好动，难于固定，给静脉穿刺增加了难度，因此提高穿刺成功率成了重中之重，这样不仅可以减轻患儿的痛苦，而且可以提高患儿家属的满意度，提高社会效益。数据收集结果分析本次活动一共统计输液次数为1843次，其中失败次数为184次，下表是失败原因统计：改善前柏拉图结论根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为：1、提高护士技术能力及心理素质；2、改善环境设施；3、提高患儿的不配合程度；4、改善患儿的血管情况。从而提高患儿的静脉穿刺成功率。五解析——鱼骨图护理人员血管生理性特点护士年轻化思想不重视个人状态技术水平不良习惯情绪惯性思维知识缺乏患者血管弹性差血管萎陷肥胖的患者管径细是否弯曲血管的粗细烦躁不合作材料设备不能反复使用管理家属配合不到位操作不规范套管针的质量家属期望值过高患儿的特殊地位监管力度不够惰性心理缺少规范培训血管选择临床经验不足灯光效果胶布的质量血管病理性特点六、目标设定1、现况值=184/1843=10%，目标值=5%2、设定理由反复穿刺给患儿带来严重的痛苦，液体外渗更会引起不良后果，为减轻患儿的痛苦及提高患儿家属的满意度，考虑到难度较大，我们暂将目标值设为5%。ACD七、对策拟定加强护理人员技术及心理素质的培训B加强护理人员培训提供个性化护理设施材料改进改善患儿配合程度改善血管条件圈员选定了14个对策方案，依共性归纳为4个对策群组低年资护士多缺少相关的规范培训，导致护士技术及心理素质差设施材料需要改进患儿不配合患儿血管因素1234对鱼骨图分析出的14个要因，根据经验法则，再次投票，圈选出4大主要因影响静脉穿刺成功的因素圈选主要因素八、对策实施与评价（一）对策一对策名称加强护理人员的规范培训，提高护士的技术水平及心理素质。主要原因低年资护士多，缺少规范培训，临床经验不足，知识缺乏，情绪紧张。改善前：护士技术水平低，心理素质差对策内容：1、加强心理教育，加强沟通技巧，避免护患冲突。，如有情绪问题及时调班2、实行传帮接带年轻护士在老护士的指导下进行操作，提高穿刺技术；护士长定期召开全体护士会，对穿刺技巧进行探讨，总结经验以供分享。对策实施：负责人：黄碧霞、罗洁莉实施时间：2015年7—8月实施地点：科室办公室对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：由原来的62例下降到现在的32例。PDAC护士培训护士培训与经验分享护士培训与经验分享护士考核针对新护士的培训考核八、实施与评价（二）对策二对策名称改善设施材料的对策主要原因灯光差，操作凳子与台面高度不合适，一次性头皮钢针，胶布质量差等改善前：由于灯光暗，操作台不合适，一次性头皮钢针，胶布质量不合格致穿刺失败。对策内容：1、改善操作环境，穿刺室四周加装灯管，使采光效果好，如果天气不好采光不好，开启日光灯，进针前嘱咐家长头尽量勿靠近穿刺护士，以免家属挡住护士视线，巡视护士疏导好等候输液的患者，询问嘈杂会干扰操分散作者的注意力。2、采用大厂家材质好的套管针，采用透气粘性好的胶布，并做好穿刺前输液用具的检查。对策实施：负责人：陈映霞，罗洁莉实施时间：2015年7—8月实施地点：门急诊输液区对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：由原来的38例下降到现在的14例。PDAC穿刺成功后的固定技巧我们所做的八、实施与评价（三）对策三对策名称改善患儿配合程度主要原因患儿天生好动，易哭闹增加了穿刺难度改善前：因患儿好动，易至穿刺失败。对策内容：1、学会与患儿进行有效的沟通，分散其注意力2、采用两人协助穿刺的方法、对策实施：负责人：陈带娣、刘梓君实施时间：2015年7—8月实施地点：门急诊输液区对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：由原来的32例下降到现在的20例。PDAC我们所做的八、实施与评价（四）对策四对策名称改善血管情况主要原因血管病理特点：血管弹性差，血管萎陷，血管脆性大2：血管的生理特性;婴幼儿血管短，弯曲，血管细，脂肪层厚等改善前：因上述原因如不掌握穿刺技巧易至穿刺失败对策内容：1、如果因为穿刺部位凉至血管不充盈、弹性差可以用暖宝或热水袋，2、因脱水、发热法可以用酒精擦拭、多喝水使其充盈3、多向经验丰富的老师学习经验。对策实施：负责人：黄碧霞、罗洁莉实施时间：2015年7—8月实施地点：门急诊输液区对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：由原来的18例下降到现在的12例。PDAC穿刺技巧灵活应用穿刺的手法：水肿的患儿静脉几乎看不到，弹性亦差，可按静脉走向的解剖位置，用手按压局部，以暂时趋散皮下水份，显露静脉后立即穿刺，失血的患儿，穿刺时不易回血，可用注射器抽取适量生理盐水，在后接头皮针，边进针边抽吸，见回血后，再接输液器，肥胖患儿皮下脂肪较厚，静脉较深，一般很难看到，但静脉有弹性，较固定，据其解剖位置，用指尖顺着静脉走向探摸，当摸到静脉时，用手指甲轻轻下压。静脉穿刺时还应注意：①扎止血带的距离与松紧度要适中，一般小儿止血带在静脉的上方4～5cm处，如对胖大儿止血带应扎紧些，对新生儿，早产儿及皮肤细嫩者，应适当松些。②对长期输液的患儿，首先从远端小静脉开始，由远而近，由细到粗，以保护静脉，为以后输液作长远考虑。实践证明，要想作为一名合格的儿科护士，在有扎实的理论基础指导的同时，必须在临床中熟练掌握小儿静脉穿刺的技术，作到准快、稳，一针见血，从而减少患儿不必要的痛苦。操作规范化穿刺成功后的固定技巧穿刺成功后的固定技巧健康宣教沟通技巧：由于小儿在家庭中的特殊地位，家长在穿刺前会要求必须一针见血，这就会增加护士的心理压力，此时护士一定要冷静、稳定，做好解释工作。如不能做到一针见血，应立即向家属致歉，取得病人的谅解，稳定情绪后，可更换另一名护士进行穿刺。穿刺前告知病人：护士会尽量减轻病人痛苦，请家长放心。也请家属理解并体谅护士的工作。抢救室的病人一律实行静脉留置针，以减轻反复穿刺的痛苦，方便用药，提高抢救成功率，取得家属的配合。使用留置针的注意事项宣教栏九、效果确认（一）有形成果1、改善前后数据项目改善前改善后备注调查日期2015年4-6月份2015年7-9月份数据资料184例92例资料来源穿刺成功率调查表成果比较(见下图)改善后柏拉图无形成果雷达图目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）∕（目标值-改善前）*100%=（5-10）∕（5-10）*100%=100%5、进步率进步率=（改善前-改善后）∕改善前*100%=（10-5）∕10*100%=50%无形成果（见下评分表、雷达图）无形成果评分表编号评价项目活动前活动后活动成长正∕负向合计平均合计平均1解决问题能力142.8214.21.4↑2责任心193.8234.60.8↑3沟通协调1532041↑4自信心163.2224.41.2↑5团队凝集力163.22040.8↑6积极性163.2214.21↑7品管手法91.81531.2↑8和谐度173.4234.61.2↑注：由圈员5人评分，最高分5分，最低1分，总分25分。十、标准化作业名称：静脉输液穿刺流程目的：通过规范静脉输液穿刺流程，提高静脉穿刺成功率。适用范围：门急诊科护理人员操作流程：如下图：静脉输液流程操作者准备：着装规范、洗手评估：患者病情、血管情况、自理程度、合作程度、治疗计划药物对血管影响；解释，问二便及需求核对医嘱和药物：检查液体和药物名称、剂量、用法、有效期、有无浑浊和变质用物准备：治疗车上层：补液、输液管、输液贴、头皮针、棉签、治疗碗、皮肤消毒剂、胶布、砂轮、治疗碗、止血带、快速手消毒液、手套核对单、执行单治疗车下层：污物回收盘、生活垃圾盒、医疗垃圾盒、锐器垃圾盒查对后拉开软袋输注口保护套、消毒锯安瓿、消毒、扳开选择合适注射器（检查有效期及有无漏气）、抽取药液、加入液体中、摇匀、再检查有无浑浊、沉淀再核对：两种以上身份识别方法协助患者取合适体位消毒输注口插输液管（检查有效期及有无漏气）挂于输液架上一次成功，第一次排气不排出药液检查输液管内有无气体，排干净管内小气泡备输液贴戴手套在穿刺点上方6cm处扎止血带，开口向上选择合适血管范围：直径5cm*5cm方法：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式擦拭消毒取出针头保护套，排气，排出的药液盛于治疗碗内查对：两种以上身份识别方法再次核对执行单、药物、患者身份进针：与皮肤约成20°角进针见回血后降低角度再进少许松止血带嘱松拳打开调节器输液贴：针翼穿刺点头皮针软管脱手套，快速消毒液擦手根据病情、年龄、医嘱、药物调节速度再次核对执行单、药物、患者身份查对、签输液卡调滴速固定查对、进针排气消毒挂补液加药准备选静脉连接合适头皮针排气准备备药选静脉消毒选择留置针排气再消毒松动套管留置针穿刺流程图操作者准备评估：患儿病情，血管及周围皮肤情况核对医嘱：检查医嘱和液体的质量用物准备消毒瓶口，连接输液器，排气取合适的穿刺体位选择粗直，易于固定，血流丰富的，静脉，避开静脉窦范围：8*8cm根据患儿血管情况选择不同型号的针头皮针连接肝素帽排气扎止血带，消毒查对进针固定整理调速操作前查对进针：在消毒范围内，夹紧针柄以15-30度角进针，见回血后压低角度约5-15度，再进02cm退针芯：一手固定针柄，另一手退针芯0