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春运期间人为差错案例分析序言一年一度的春运工作即将开始，随着春运期间航班量增加，对于维修人员而言，生产压力加大，凸现出安全与生产的矛盾。现将2002年至2007年维修工程事业部在冬春季运行期间发生的典型人为原因差错汇集成本专题，旨在警醒全体维修员，防患于未燃。维修差错发生的原因多种多样，随着科技不断进步，飞机可靠性不断提高，因飞机本身设计制造原因造成的差错越来越少，维修单位面临的更多的是人为原因导致的维修差错。人为原因维修差错更多的体现在规章程序不完善，缺乏有效的防护措施；维修人员知识技能不足、违反规章程序、工作疏忽大意、欠缺安全意识等方面。下面就以几起发生在我们身边的案例作简要分析，以资参考。冲八飞机试车撞廊桥事件事件简述：2002年12月7日，B-3567飞机排故后需试车进行验证，李某和马某上飞机开始试车工作，李某在左座，马某在右座，余某和何某在现场监护。起动好双发后，检查发动机ITT、刹车压力等参数正常。当把发动机扭矩推到70%左右时，飞机突然快速向前滑动，李某立即踩刹车，但感觉刹车作用不大。又重新设置紧急刹车，并把油门收到飞行慢车位，但由于飞机速度较大，很快冲过隔离区防护网，撞到新建候机楼最西头的廊桥下面停下，构成一起维修地面事故。冲八飞机试车撞廊桥事件冲八飞机试车撞廊桥事件潜在失效一：维修文件不完善。厂家提供的维修手册存在重大缺陷：飞机维修手册中没有对双发试车（80%扭矩）所需要环境提出特殊限制。模拟测试表明，冲8飞机在干、湿道面上摩擦系数差别很大，湿道面上试车，在设定停留刹车条件下，当双发功率达到57%时，飞机也出现滑动。而本次因排故要求在地面试车（双发功率80%）10分钟。事件后咨询飞机厂家，厂家的回复是：“在干水平道面上且设定停留刹车，双发可在最大功率下运转，对飞机重量不作限制”；还说明：“如果试车有使用或操作限制，会在手册中标出”。但查阅维修手册、技术资料、服务通告等均无对双发试大车时的限制和规定。潜在失效二：设备和工具：轮挡状态不适用。本次试车使用的四个三棱柱形胶制轮挡，检查发现四个轮挡均存在因磨损使防滑槽磨平或变浅，其中两个磨损已非常严重并有大角度倾斜偏磨，不符合《行标》中关于轮挡安全使用的规定。胶制轮挡是咸阳机场规定统一使用的轮挡。调查认为该种轮挡的使用具有局限性，在试车场地潮湿的情况下，加之轮挡防滑槽变浅或磨平，阻挡作用下降。事故现场勘测：飞机从33号位移动到停止，共滑行287米。在移动过程中，左主轮两个轮档前进65.5米后滑落，右主轮两个轮档分别前进22.5米和51.5米后滑落，刹车痕迹有65.5米。说明轮挡没能阻挡飞机的移动，是造成本次飞机滑动的重要原因。冲八飞机试车撞廊桥事件潜在失效三：环境和设施:湿道面不符合试大车条件。事发当时咸阳机场气温为1度，湿道面、且接近于结冰条件，试车场地的磨擦系数小。模拟测试显示：在干道面上，冲八飞机双发最大功率为90.50%（正常起飞功率）时，使用停留刹车，飞机保持在原地不动，而在同一温度、同一地点，在湿道面上，使用停留刹车，当双发最大功率分别达到53.5%和57%时，飞机快速向前滑动。地面的磨擦系数小，是造成飞机滑动的直接原因。潜在失效四：知识和技能:任务知识不足、技能不足。在飞机滑动后，试车人员没有及时实施有效的措施，将油门杆收到最小位，同时断油关车，而是在慌乱中解除了飞机的停留刹车，致使飞机加速向前，直至撞上障碍物。调查发现试车人员没有接受过试车紧急情况处置训练，不知道在特殊情况出现时采取什么有效的安全措施，是本次事故发生造成飞机严重受损的一大原因。冲八飞机试车撞廊桥事件潜在失效五：组织因素：培训过程不严格冲八车间共有5人取得试车资格，其中4人在普惠完成试车培训并获证后授权，本次事故责任人李某是在公司完成试车培训并授权的。经调查发现公司培训中存在如下问题：1、由于人员紧张及倒班原因，对李某的试车理论培训，采用在工作期间隔穿插培训的方式，培训课时为6小时，少于大纲规定的10课时（检查培训内容符合大纲要求）；试车实作培训虽经证实，但无培训记录，不符合培训记录的管理规定。2、培训大纲中要求的试车培训教材《试车程序》未系统成册，不能保证培训内容的完整性。冲八飞机试车撞廊桥事件冲八飞机试车撞廊桥事件潜在失效六：沟通问题：警戒员和试车员没有建立有效的联络。在本次试车中，试车人员与警戒人员之间采用了手势联络的方法。《行标》“民用航空器地面试车”及公司《工作手册》“地面试车工作程序”均要求：对配有内话机的飞机，警戒人员应使用耳机与试车人员保持联系。冲八飞机有内话机功能，但本次试车采用在夜间沟通效果较差的手势方式。且机上人员未能有效保持与警戒人员的联络，使“手势”联系方式失效，在地面人员发现飞机出现滑动并打出停车手势后，机上人员无法及时获悉，延迟了采取措施的时机。自动油门测试误操作导致发动机烧毁事件1、事件简述：2003年11月24日，我司B-2945飞机呼和航后，维修人员为检查、排除自动油门的故障，由电子专业技术员A对自动油门系统进行测试项目。在测试过程中，右发发生着火，持续时间2－3分钟,导致发动机烧蚀受损。2、事件调查调查发现，自动油门测试中，在发动机起动选择电门放到地面位时，技术员A误将发动机起动杆当作油门杆前推到慢车位，导致右发地面着火。3、诱因分析a.配备的维护手册没有发挥其作用在呼和浩特过夜基地，没有配备纸版的AMM手册，是以手册光盘的形式配备的。但光盘没能安装在配备给该过夜基地的台式电脑里（外站人员安装不上）。工作者无法查阅手册的内容。工作者不能对工作内容进行提前熟悉和准备。b.工作程序手册不完善（a）工作程序手册没有相关发动机、机身、飞机客舱着火等应急处置程序，维修人员在出现发动机着火时不知道如何正确处置；（b）工作程序手册没有对外派人员的资格和管理做出具体的规定；（c）工作程序手册没有规定MCC必须在下发MAO时考虑驻外人员的技术水平和资格。自动油门测试误操作导致发动机烧毁事件3、诱因分析(续)c.维修人员知识技能不足（a）电子专业技术员A于2003年9月上岗，不能正确识别发动机的油门杆和起动杆。错误的将起动手柄认为是推力手柄，充分暴露维修人员技能培训不足。（b）从话音记录器显示，技术员A曾向同在驾驶舱的电气专业技术员B询问“SQUAT”的意思，技术员B回答是“扇型盘”。对话表明当时在驾驶舱的两名技术员都不能正确理解FMCCDU上的测试步骤三“Setthesquattoonground”的意思。自动油门测试误操作导致发动机烧毁事件3、诱因分析(续)d.维修人员实践经验欠缺电子专业技术员A是首次独立进行自动油门测试工作，以前没有从事过该项工作，只是看过其他人完成该项测试。e.缺乏监管、信息沟通不佳（a)工作过程中技术员A错误提起起动手柄时没有人监管、没有人及时指出他的错误。（b)技术员A当晚要进行自动油门系统测试，但没有将该工作安排通报给领班。（c)人员之间信息传递不正确，地面喊“着火了”，没有将准确的发动机着火信息传递给驾驶舱人员，驾驶舱两名技术员均认为是APU着火。自动油门测试误操作导致发动机烧毁事件3、诱因分析(续)f.外站工作、生活安排不规律，工作者心理状态不稳定（a)外站生活安排无规律。驻外站只有航后、航前工作，白天没有事干，工作者在宿舍里睡觉、看电视，经常中午不吃饭。日常生活无规律，人员难以保持清醒的头脑。（b）技术员A在外站独立工作时，遇到从未干过的工作，自我有压力。因此急于完成工作，尽早卸掉压力。自动油门测试误操作导致发动机烧毁事件维修人员该项工作经验不足配备的维修手册没有发挥作用维修人员知识技能不足发动机着火事件发生工作程序手册不完善缺乏监管信息沟通不良工作者生活不规律心态不稳定B-2158飞机前轮舱右侧前盖板安装不到位事件案例分析事件简述：2004年2月1日，B-2158执行HU7617（海口－深圳）航班，海口航前飞机起飞后，在飞行过程中，机组反映客舱增压效果不好，有压耳感，且客舱地板有啸叫声。B-2158飞机前轮舱右侧前盖板安装不到位事件案例分析事件经过2004年1月31日，由于B-2158飞机间歇性反映左发反推故障，海口航线工程师A按计划航后检查该机的左发反推控制电门S828和对串左右反推的顺序延时器。车间派出维修人员B协助完成该项工作。工作过程中因工程师A另有其他工作，其负责拆装的前轮舱右盖板在工作交接不清的情况下，没有安装到位，导致2月1日执行航班时，出现增压效果不佳，客舱有啸叫声的现象。事件分析因为只是安装增压密封盖板，所以航线工程师A将该项工作交由机械员B（1年零7个月航线维护经验）完成。机械员B之前没有执行过该项工作，经验不足，在完成该盖板所在区域的其他工作后，没有对整个工作区域进行检查；同时由于机械员B没有经过机型培训，对安装增压密封盖板的重要性认识不足。工作者之间工作交接不清，航线工程师A因工作安排，需将该项工作交给机械员B完成，但由于工作交接不清，致使B没有紧固该盖板螺钉。工作交叉检查力度不足，在机械员B完成该盖板所在的前轮舱区域工作之后，没有人对该区域进行复查。B-2158飞机前轮舱右侧前盖板安装不到位事件案例分析你从中领悟到了什么？安装盖板是最简单的工作之一，仍然有可能出现差错。勿以恶小而为之，再小的工作也会导致严重的安全隐患，后果是意料不到的。工作前做好安排、工作时加强相互沟通，工作后进行交叉复检，从而尽量避免不必要的差错发生。B-5081飞机封严卡箍丢失漏检案例分析事件简述2005年11月22日，B-5081飞机执行HU7047（厦门-沈阳）航班。厦门过站反映飞机翼身过热灯亮，海口航后维修人员检查发现APU引气管进入压力隔框处的封严卡箍丢失。事件经过B-5081飞机封严卡箍丢失漏检案例分析其它相关工作2005年1月15日，飞机在海口P40检，执行过工卡“一般目视检查内部-压力隔框后侧区域”和工卡“一般目视检查内部-安定面扭力盒舱”。其中工卡“一般目视检查内部-压力隔框后侧区域”为必检工卡。工作者和检验员都没有发现该卡箍未安装。发现故障：05年11月19日-22日，三次反映左翼身过热灯亮，海口航后维修人员检查发现APU引气管进入压力隔框处的封严卡箍丢失。飞机自2003年12月13日引进以来，没有进行过涉及该卡箍拆装的工作。应为厂家漏装。B-5081飞机封严卡箍丢失漏检案例分析事件分析潜在失效：设计缺陷，该封严卡箍在飞机尾舱的下部，所处位置较为隐蔽，存在容易漏检和检查不到位的隐患。潜在失效：定检工作中没有检查发现该处卡箍丢失。潜在失效：排故不彻底，增压系统故障一直反映，排故人员未检查发现卡箍丢失。现行失效：连续发生多起左翼身过热灯亮故障。事件简述2005年12月25日，2945飞机执行HU7123（海口-温州）航班，工作人员在海口给飞机做航前时，将一矿灯落在前起落架舱，当飞机飞到温州后，将该矿灯找到。发现矿灯被挤压变形，飞机无损伤。矿灯遗落在B-2945飞机前轮舱案例分析维修事故征候事件经过2005年12月25日，B-2945飞机航前检查发现前起落架放下锁好标志照明灯不亮，因该灯影响飞机放行，需要排故。排故工作中，由于飞机前轮舱内光线不够，工作者A将照明矿灯放在前起落架右侧机身接耳处，用于工作照明。期间，工作者A因要开车拉氮气瓶给飞机轮胎充气，将排故工作交给工作者B，并且对矿灯放在起落架上的情况进行了交接。排故后，工作者B要求PTR学员C清理工具，但工作者B未将矿灯从轮舱拿出，也未将放置矿灯的情况与PTR学员C说明。07：20左右，工作者A和工作者B去工具间还工具，在还工具时，两人均没有与工具保管员进行逐项核对。工具保管员清点后提醒还有几件工具未还，其中包括矿灯，但工作者A和工作者B对此没有在意。08：18，飞机带工具起飞。矿灯遗落在B-2945飞机前轮舱案例分析矿灯遗落在B-2945飞机前轮舱案例分析事件分析工作者B排故后未清理现场，未将放置在轮舱里的矿灯拿下，在让PTR学员C清点工具时，未说明工具名称、数量，也未将轮舱里有矿灯的情况进行交接，是导致最后矿灯遗留轮舱并随飞机上天的主要原因。工作者